下肢深静脉血栓形成

下肢深静脉血栓形成(deepveinthrombosis）-----------烧伤患者DVT定义病因学诊断治疗预防措施深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，堵塞静脉腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，将造成慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力，甚至残疾。全身主干静脉均可发生，尤其多见于下肢。定义：烧伤患者深静脉血栓的发生率国内、外报道不一．从0．9％～23％病因学(virchow三联症)深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。烧伤患者具有发生深静脉血栓的三个高危因素：①血流淤滞；②局部损伤；③高凝状态(virchow三联症)解剖学静脉血流缓慢1.久病卧床原2.术中及术后肢体制动因3.久坐久蹲不动4.下肢受寒静脉壁的损伤1.化学性损伤:静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、5%氨基酸、高渗葡萄糖、盐水溶液、大剂量脂肪乳剂等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。2.机械性损伤:深静脉插管输液、反复静脉穿刺3.感染性损伤:深静脉置管留置时间较长，感染因素加剧。血液高凝状态DVT诱因：烧伤患者易处于高凝状态，加之长期制动、多次手术及频繁使用静脉置管等因素导致其深部静脉、创面感染的持续存在时间：伤后30d左右是创面焦痂溶解及治疗的高峰期，长时间静脉穿刺和多次手术均可以激活机体内、外源性凝血系统，同时烧伤患者因为惧怕疼痛及创面包扎限制了患肢的运动使血流缓慢。血管内膜的损伤静脉切开插管输液达2周以上，高渗液体的刺激，热力的直接作用以及烧伤后组织缺氧、酸中毒等都可造成血管内皮细胞的损伤，变形脱落，基底膜和胶原纤维暴露，使凝血因子XII活化，启动内源性凝血系统。内膜的损伤，组织因子的释放，又启动了外源性凝血系统，最终导致血栓的形成。血液浓缩烧伤早期创面微静脉和毛细血管处于扩张状态，大量的血浆通过创面丢失或积聚于组织间隙形成水肿，导致有效循环血量锐减，补液不足或不及时则加剧血液浓缩，促使红细胞和血小板聚集，诱发血栓形成。高凝状态及微循环血流瘀滞在正常情况下，前列环素，能抑制由血小板合成的血栓素，从而抑制血小板聚集。大面积烧伤可以引起血小板反应性改变，具有强烈抗凝作用的蛋白质C减少，导致血液的高凝状态。DVT诊断症状1．疼痛：不明原因的小腿肌肉疼痛，如发生在髂、股静脉，则疼痛较为严重。2．肢体肿胀：血栓如发生在髂、股静脉，则肿胀更为严重。3．发热：不明原因发热，小腿深层静脉血栓形成，往往为低热，而髂、股静脉血栓形成则起病较急，全身症状明显。4．心搏过速：炎症或血栓分解物吸收反应所致。临床表现体征下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢ＤＶＴ的三大主要表现。症状与体征体征Homans直腿伸踝试验征。Neuhof征压迫腓肠试验征针对烧伤患者创面渗出增多新移植的皮片色泽苍白创缘肉芽组织色白分型分型周围型中心型混合型周围型（１）周围型也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛及腓肠肌压疼。中心型（２）中心型也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病人生命。混合型（３）混合型即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成，可以由周围型扩展而来，开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。因此出现临床表现与血栓形成的时间不一致，也可以由中央型向下扩展所致，其临床表现不易与中央型鉴别。诊断1.症状体征2.多普勒超声有助于诊断。3.静脉造影可确定诊断漏诊①深静脉血栓早期表现不典型，当病人自诉肢体沉重乏力、不适、麻木，常考虑是烧伤创面引起，容易忽略血栓栓塞；②下肢血栓造成的下肢肿胀容易被烧伤创面引起的肢体肿胀所掩盖，容易被忽略；③由于切削痂手术的切削痂深度不同，使病人双侧肢体周径不同，不易发现血栓导致肢体肿胀。治疗非手术疗法1.一般处理2.抗凝3.溶栓及经导管直接溶栓4.袪聚尿激酶10000u1次/d、低分子右旋糖酐500ml（、低分子量肝素钙(1000U／d），1次／d、肠溶性阿司匹林0.25g，3次／d联合治疗一周，辅以适当功能锻炼和弹力绷带压迫等措施，用药期间严密监测患者PT、APTT、PLT等相关指标手术疗法1.取栓2.腔内介入法下腔静脉滤网置放术一般处理下肢深静脉一旦血栓形成，病人应卧床休息，减少因走动使血栓脱落而发生肺栓塞的机会，切忌按摩挤压肿胀的下肢。患肢抬高使之超过心脏平面，有利于血液回流，促使肿胀消退。卧床时间一般在2周左右，2周后，穿阶梯压差性弹力袜或用弹力绷带包扎患肢，可加快组织消肿，减轻症状。下腔静脉滤网置放术目的是通过在下腔静脉内放置滤网，使下肢静脉血栓脱落后不致引起肺栓塞。预防烧伤早期体液大量丢失,静脉塌陷,末梢输液难以保证机体需求,应予以静脉切开或置管以保证液体的输入。此尽可能缩短静脉置管时间（6D）,改用外围静脉穿刺输液。大面积烧伤前48小时内严格计算输液量及种类，根据红细胞比积及尿量的变化及时调整输液速度，防止血液浓缩。营养供给以胃肠道途径为佳，减少对静脉刺激较强药物的输入,如确需时，低速不宜过快，防止静脉炎。常规作血凝系统检查，如果出现有高凝的趋势，立即使用小剂量肝素及口服华法令等治疗。在诊疗高峰期，应配备一个浅静脉留置针管，专供抽血用，以避免因频繁行股静脉穿刺抽血而形成深静脉血栓。积极治疗创面，促使早期愈合。鼓励病人早期下床活动，对于不能下床活动的病人嘱其锻炼腓肠肌的主动收缩、下肢的主动，活动尤其是膝关节和踝关节的环转活动。下肢烧伤病人垫高患肢可防止创面受压，但是此方法同时会妨碍静脉回流，加重下肢血流缓慢的程度，应尽量避免。若需抬高患肢，亦要经常改变垫高的压迫部位，尤其是胭窝部位，防止同一部位长时间压迫。对于无抗凝禁忌的高危病人可行抗凝、抗血小板聚集治疗，如高龄、肥胖、长期卧床的重度烧伤病人推荐使用低分子量肝素为主的联合治疗，每日1次，每次3400单位。已发生静脉栓塞应避免下肢运动过大,禁止按摩患肢,以防止血栓脱落,造成肺梗塞等严重并发症。一旦进一步确定烧伤患者中的高危患者群，措施包括皮下注射小剂量肝素(包括低分子肝素)和持续使用压迫器(装置)持续压迫器(装置)谢谢！