硬脊膜动静脉瘘(SDAVF)

硬脊膜动静脉瘘(SDAVF)护理查房房冬冬动静脉瘘•动脉和静脉之间存在异常通道，称为动静脉瘘概述•近20年来才逐渐被人们认识的一种椎管内血管畸形。•1977年Kendall和Logue首次报告了10例SDAVF。•年龄及性别根据Symon、Rosenblum、Hassler及凌锋等报道的97例患者，发病年龄为22～76岁，但中老年患者多见。男多于女，男性患者占86.6%。•病变部位•从患者的检查结果及手术发现可以看出，病变主要集中在下胸椎及腰椎，其它部位少见。症状与体征•其病程较长，从出现症状到明确诊断平均需要2.7年，一般2年内双下肢或其它如排尿、排便等功能进行性恶化，2～4年出现截瘫。•Symon和Keonig发现该病最初症状很不典型，与任何脊髓受压迫的最初表现相似，主要是圆锥功能异常。以后感觉、运动和括约肌功能均出现变化，至就诊时最常见的症状是排便、排尿功能障碍，与其它髓外良性肿瘤和髓内神经胶质瘤的出现时间相比均明显提前。•可因运动、某种特定体位、怀孕、做Valsalva动作等导致静脉压力升高，引起症状加重。症状与体征•通常出现的体征是下肢上和/或下运动神经元的损害，Keonig通过对20例该病患者的研究发现，有95%的病人有下运动神经元受损的体征，而最常出现的是脊髓后索及脊髓丘脑束受损所致的感觉异常。•Symon报告了在其治疗的55例SDAVF患者中，56%出现下肢肌力下降，少数(13%)出现肌肉萎缩。•蛛网膜下腔出血在本病患者中少见。•脊髓血管造影检查：SDAVF术后复查：R-L2SDAVF手术前后复查，见造影瘘口及远端静脉不再显影（a1，a2）；R-T7SDAVF手术前后复查造影，见瘘口及远端静脉不再显影（b1，b2）。诊断•确诊本病的唯一方法是选择性脊髓动脉造影，可清晰地显示病变处的异常血管。目前被广泛接受的确诊标准（1）年龄＞40岁，尤其是男性患者；（2）表现为双下肢的感觉、运动和括约肌功能异常，且症状进行性恶化，体征不断发展；（3）选择性脊髓动脉造影发现硬脊膜附近瘘口及动静脉的异常交通。SDAVF治疗•治疗原则由于本病的自然病程是逐渐加重的，神经系统的损害在晚期为不可逆，所以SDAVF应早期手术治疗。Symon、Oldfield等认为本病的手术治疗应通过阻断这种动静脉之间的交通来实现。而对病灶进行手术切除的前提是：（1）病灶的供血动脉不同时供应脊髓；（2）所涉及的神经根功能不很重要。如采用栓塞治疗，则所有的供血动脉均应被长效的栓子栓塞，以防止再通的发生，而这些动脉不能同时是脊髓的供应血管。手术方式•瘘口切除(阻断)术切除部分椎板，显露椎间孔周围硬膜袖套，直视下切除或夹闭瘘口。由于该手术显露充分、操作简单、切除完全，所以这一方法有显著疗效而无风险。其缺点是所涉及的神经根穿过硬脊膜的部分要被切除，有些病人还要行硬脊膜修补术。手术方式•引流静脉切除术因供应SDAVF的动脉，如肋间动脉的脊髓支可能是包括Adamkiewicz动脉在内的根髓动脉的起源血管，切除或阻断瘘口会引起相应脊髓节段的缺血、坏死。因此，在这种情况下应采取的术式是保留瘘口，直接切除部分硬脊膜下引流静脉。手术方式•栓塞法Cahan等指出血管内栓塞治疗是有效的，治疗的目的是栓塞瘘口，而不是引流静脉，因为引流静脉本身也有引流正常脊髓静脉血液的功能，如将其闭塞，临床症状将会加重。Niimi和Berenstein等在49例SDAVF病人身上应用丙烯酸材料作栓子，配以多种硬质微导管进行栓塞治疗，有39例获得了充分的初期治疗效果，但也有8例进行了第2次栓塞。Merland通过应用超选择性插管到脊膜动脉，注入少量纯IBCA或NBCA，使瘘口闭塞，也取得了66%的治愈率。因此，Niimi指出应用栓塞治疗是SDAVF的首选治疗方法。病例汇报•突发胸痛4h而收入院•既往史：糖尿病10年（口服二甲双胍早晚各2片），未监测血糖高血压10年，服用降压零号及阿司匹林，血压最高200/100mmhg入院经过•患者于5小时前排便用力，回到卧室大声叫嚷（喊狗）后突发胸痛，位于胸骨后，程度剧烈，伴出汗、双上肢活动不利，无肩背部、腰腹部放射痛，无恶心、呕吐，无喘憋、呼吸困难，无黑朦、晕厥，无意识障碍，胸痛持续不缓解，就诊于我科急诊，测血压200/110mmHg，心电图可见I、aVL、V4-V6导联ST段压低0.05-0.1mV，给予硝酸甘油静点、美托洛尔25mg口服，胸痛持续约2小时缓解，为进一步诊治以“胸痛待查：急性冠脉综合征？”收入心内一病区。•入院后查TnI（心肌肌钙蛋白）是诊断心肌梗塞的特异指标。[参考值]0．35ng／ml0.02ng/ml，复查心电图未见明显ST-T改变。神经内科会诊考虑周围神经功能障碍。骨科会诊考虑急性脊髓损伤可能，急诊行颈椎MRI•颈椎MRI回报1.C3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出。2.C4-7节段脊髓略增粗，髓内异常信号，请结合临床。•30/4以急性脊髓损伤？四肢无力待查？转入我科查体•患者四肢无力，麻木不适。查体：双侧正常感觉平面颈4，颈5以下触觉减退，痛觉消失。肱二头肌肌力：左/右：III/III，桡侧腕伸肌肌力左/右:Ⅰ/Ⅱ，肱三头肌肌力左/右:0/0，中指指深屈肌肌力左/右:0/0，小指外展肌肌力左/右:0/0。髂腰肌肌力左/:右I/II，股四头肌肌力左/右:I/II，胫前肌肌力左/右:I/II，伸拇长肌肌力左/右:I/II，小腿三头肌肌力左/右:I/II。双侧巴氏征阳性。球海绵体反射消失，鞍区感觉减退，肛门括约肌自主收缩力减弱。巴氏征•检查时，被检查者取仰卧位，下肢伸直，检查者一手持握其踝部，另一手用钝针或竹签沿足底外侧缘，由后向前划至小趾根部，再转向内侧。正常人表现为足趾向跖面屈曲，即巴氏征阴性;如表现为拇趾背伸，其余四趾呈扇形展开，则为巴氏征阳性。见于上运动神经元损伤，如脑血管意外、脊髓横断性损伤等。治疗护理重点•腹部冲击法排痰•轴位翻身•监测血糖：1.饮食指导--糖尿病餐2.及时向主管医生反馈血糖情况3.关注尿常规，是否有尿酮体4.教会患者认识低血糖及如何处理•关注截瘫平面的变化腹部冲击法排痰•操作方法：病人取仰卧位，颈部围颈托，一名护士将双手掌根放置于病人的双侧上腹部，手掌及手指置于病人双侧胸壁，指导病人有效咳嗽，嘱病人深吸一口气后咳嗽，在病人呼气末咳嗽时，用双手掌及手指向内轻度加压，双手掌快速向内、向上冲击上腹部，协助病人排痰出院情况•患者神清，精神可，四肢无力、麻木症状较前缓解•出院医嘱：1.于神经外科进一步治疗。2.颈托保护，继续功能锻炼护理诊断•焦虑•自理能力缺陷•有压疮的危险•有泌尿系感染的危险