外周中心静脉置管(cvc)维护与护理

外周中心静脉置管（cvc)维护与护理李丹锁骨下静脉经外周静脉插入中心静脉（PICC）颈外静脉、颈内静脉股静脉中心静脉置管常见通道（CVC）注解：通过中心静脉插管(centralvenuscatheter,CVC)外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)学习目的：通过对CVC的学习能够了解PICC置管过程以及CVC的相关识,掌握PICC适应证与禁忌证以及正确做好CVC日常维护、预防和应对插管患者出现的症状，更好的为患者做好宣教与维护工作。PICC的护理PICC置管前护理PICC穿刺PICC置管后护理PICC置管前护理PICC适应证与禁忌证PICC穿刺点选择PICC的穿刺PICC适应证PICC的优势相对传统的CVC有更少的并发症相对其他短时间外周静脉导管有更长留置和使用时间相对其他静脉导管更加节省医疗费用减少感染风险不需要手术放置、可以在床旁直接操作病人更加舒适避免多次静脉穿刺的痛苦和不适，“一针”治疗保护外周静脉可由护士操作，相对CVC，护理相对简单PICC适应证缺乏外周静脉通道或条件不好需要中心静脉穿刺（CVC）置管输液者需要中、长期保持静脉通道者劲、胸部手术的病人需要经常测量中心静脉压力的病人PICC禁忌症严重出血性疾病有静脉血栓形成史有血管外科史或外伤外周静脉不能确认已知或怀疑与插管相关的感染：菌血症或败血症的迹象已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者既往在预定插管部位有放射治疗史有上腔静脉压迫综合征最好不要行CVCPICC穿刺点选择首选贵要静脉次选肘正中静脉末选头静脉PICC的穿刺PICC导管留置长度的测量：成人是将上肢从躯干外展90°角，从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。即到达右侧胸锁关节+2厘米。导管尖端最终位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，拍片在第二~第三肋间隙之间。PICC穿刺PICC置管后护理操作后记录留置中记录留置导管24小时内观察留置过程中观察PICC护理PICC插管后可能出现的症状及应对操作后记录导管型号导管长度与内径外露段长度（7厘米）注射部位、臂围选择注射血管导管放置时间导管放置过程放置时出现的任何情况导管留置在左侧或右侧留置中记录导管留置状况（有无并发症）臂围输液状况换膜时间体位变动对输液有无影响解决方案备注留置导管24小时内观察前臂有无水肿或青紫穿刺点有无出血穿刺点部位有无红肿或血肿穿刺点上方发红、硬、出现条索状线或疼痛病人有无不适感，如头痛留置过程中观察穿刺点有无红肿、渗液或水肿穿刺点周围有无疼痛或硬结体温有无变化（体温是PICC留置过程中监测感染的重要指征）液体输入状况导管有无脱出测量臂围周长：手臂外展90度在臂与肘部之间进行，如大于2cm或以上，这是发生血栓的早期表现应特别注意PICC护理——导管的固定用大贴膜固定逆血管摆放S状弯曲PICC护理——换膜从下往上撕贴膜导管带出体外1cm左右，严禁再回送导管（感染）一定要记录首次穿刺导管刻度不要用手碰触无菌区域皮肤及导管，用棉签（没开包）消毒，最好用棉球，防止刺伤导管检查导管穿刺点发红、肿胀，有无渗出物先用酒精清洁穿刺点，从中到外螺旋消毒，范围上下至少达20cm，左右到臂缘。在清洁导管体外部和接头及肝素帽（三遍）；碘伏可直接消毒穿刺点且停留稍许，同上是（三遍）。注意穿刺点未愈合（24h换药）不要将酒精、碘酊直接消毒穿刺点，防止过分刺激使穿刺点难以愈合，最好从其0.5cm处消毒贴膜下边缘固定连接器翼型部分一半，禁止用胶布直接贴于导管上；有渗血纱布加压包扎活力碘与安尔碘的区别活力碘：有效碘0.45%~0.55%作用原理：聚维酮碘络合物在皮肤粘膜上缓慢释放新生态碘，而作用于微生物组织上，使之碘化达到灭菌消毒的作用安尔碘：有效碘0.2%左右；乙醇65%左右有挥发性，要盖紧PICC护理——换肝素帽换肝素帽预冲肝素帽排气—消毒—取下肝素帽—消毒—冲管—连接肝素帽—消毒除每7天更换肝素帽以下情况随时更换肝素帽：治疗时肝素帽大约经18次针头穿刺；不管什么原因取下它之后；它已被损坏；经它抽血、输血后且不能将残留血液清除时PICC护理——冲管每次输液前、给药后、输血制品、TPN脂肪乳、白蛋白等粘滞性物质时冲管禁用小于10ml注射器冲管，勿用暴力推管，可使用常规加压输液或输液泵；禁用高压注射器推照影剂等用脉冲正压封管PICC插管后可能出现的症状及应对——导管进出体内原因：穿刺点没有长好导管没有固定好病人太瘦，皮肤太皱，导管固定不好穿刺点在肘关节不好固定血流原因活动不当预防于应对：排出贴膜中空气，贴牢导管；由下至上除去贴膜放白色固定翼，逆血管s弯曲固定导管选择在肘关节弯上下二指地方穿刺穿刺是先经皮下再进血管，也可有效控制渗血用弹力袜PICC插管后可能出现的症状及应对——堵管原因：冲管不当接瓶不及时输液速度过慢输注大量高粘稠药物静脉压力突然过高（肺癌剧烈咳嗽）上腔静脉压力过高顶开瓣膜输注高粘稠药物体位不当导管打折输注完高粘药物未及时冲管药物配伍产生沉淀预防于应对：接瓶及时，输注完后脉冲正压封管没有输液反映的情况用最大速度输注输注高粘药物及时冲管，不能靠一般的静脉点滴来冲管静脉压力过高的病人可将导管插至锁骨静脉与上腔静脉交汇处病人剧烈咳嗽后，立即冲管输注高粘稠药物体位不当导管打折应立即冲管后再输液药物配伍产生沉淀应立即冲管脲激酶在堵管中的运用不完全堵塞：观察滴速，发现比原来的滴速减慢一半时，停止输液马上脉冲冲管，如无缓解或缓解不打时，用2ml；5000单位/ml脲激酶正压灌注15分钟后，回抽3ml弃之，马上用20ml生理盐水脉冲正压封管，不要让导管完全堵塞再处理完全堵塞：负压方式再通PICC插管后可能出现的症状及应对——穿刺后手臂麻木原因：对导管暂时不适应静脉回流不好预防于应对：抬高肢体；睡觉时垫高手臂适当的活动热敷手臂不要以揉搓带管手臂方式缓解麻木尽量在肘部上下两指的地方置管，太下的远端置管容易造成血液运动障碍PICC插管后可能出现的症状及应对——穿刺时凝血功能的考虑原因：血小板过低、肝功能不全、维生素k缺乏等因素造成凝血功能障碍预防于应对：对有出血倾向的病人。是否行置管术，可根据病人抽血后的凝血时间综合判断，抽血后能加压止血的可行置管术血小板在2万以下时，慎重考虑可否行置管术PICC插管后可能出现的症状及应对——机械性静脉炎（在穿刺上方沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛；有时可以表现成局现症状）原因：穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应手套上的滑石粉附着在导管上进入静脉后对静脉造成刺激预防于应对：穿刺前做好心理护理，减少应激反应的程度接触导管前冲洗干净附着手套上的滑石粉送管轻柔、匀速选择适合病人的导管抬高患肢在肿胀部位给以隔湿热敷（出血病人慎用）有化疗史病人给以75%酒精和硫酸镁湿敷各15分钟，休息30分钟再敷，效果更好肿胀部位使用如意金黄散、紫金锭用香油或蜂蜜加地塞米松调和外敷，效果更好选用消肿软膏，如扶他林、喜疗妥使用紫外线治疗仪或神灯PICC插管后可能出现的症状及应对——细菌性静脉炎（穿刺点感染红肿、硬结、化脓、菌血症；要控制穿刺点红肿状态给以局部处理）原因：患者白细胞过低无菌操作不严导管的蓝色部分留在贴膜外，导管容易被感染病人摆弄导管的接头或敷贴松动、浸湿没及时更换使用通透性好的敷贴（如纱布）时没有每天消毒穿刺点和外周预防于应对：嘱病人不要摆弄接头，分析敷贴松动、浸湿、穿刺点红肿时及时报告白细胞在2000以下或用纱布覆盖时应每天消毒可用无菌硫酸镁、庆大、呋喃西林溶液交替湿敷30分钟，每日2-3次，再在穿刺点涂少许百多邦使用紫外线治疗仪化脓有易物排出合并全身感染时，建议拔管做细菌培养通知医生使用抗生素PICC插管后可能出现的症状及应对——血栓性静脉炎（在穿刺点下方，患肢局部肿痛、皮下可扣及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻，其局部下端呈青紫色）原因：常与血管内膜的炎变、增厚和损伤有关静脉血流滞缓和血液高凝状态所致材质硬的导管带来血管内膜深度损伤的机率大预防于应对：送管动作轻柔选择配备较小的穿刺针和较软的导管穿刺前生理盐水预冲手套，以免将滑石粉颗粒带入血管而引起血栓勿揉搓带管的手臂做好病人工作，提早置管，以免化疗药物对血管造成深部损伤对血液高凝状态并有多次化疗史病人穿管后经血粘度检查和医嘱口服阿司匹林或置管一周内用适量肝素钠冲封导管出现血栓不要急于拔管，以免产生活动栓子卧床休息，抬高患肢超过心脏水平，局部热敷，必要时可用弹力袜或绷带包扎。避免久立、久坐、用力产生活动栓子口服阿司匹林或用尿激酶和低右等抗凝药物于患肢静脉点滴，同时抬高患肢，可取得满意效果PICC插管后可能出现的症状及应对——导管渗液或漏液原因：导管蓝色硅胶放在贴膜外，导管被多次摩擦导管接头直接固定在手臂上，没有进针角度，输注和冲管时频繁地将导管抬起，造成导管的接头内的钢针顶伤导管预防于应对：将导管蓝色硅胶放在贴膜下面输注和冲管时避免地将导管抬起发现导管破损渗、漏，用预冲20ml生理盐水冲洗导管并检查导管破损地方，然后剪掉破损部分重新安装一副备用接头PICC插管后可能出现的症状及应对——穿刺点处渗液（可能同时伴有给药穿刺侧手臂疼痛；不给药是不疼痛）原因：导管被纤维蛋白鞘包裹，阻挡药物回流上腔，则药液流入阻力最低的穿刺点的地方（一般发生在置管后的半个月左右）导管的头端被肿瘤或不明原因的静脉夹层、侧肢循环静脉压迫导管没有到达上腔，在较小的血管放置预防于应对：使用尿激酶，方法同堵管相同，有病人不做处理几天后纤维蛋白鞘自行消失在置管时发现有阻力无法通过时，应将导管撤出，另找血管重新置管PICC插管后可能出现的症状及应对——管头端的位置不在上腔静脉原因：病人紧张造成顺应差向穿刺侧转头时病人憋劲造成上腔静脉压力过高（如肺癌病人剧烈咳嗽）导管可能打折弯曲导管脱出上腔静脉，误入劲静脉预防于应对：做好穿刺前病人心理护理穿刺过程中若病人憋劲、咳嗽可暂停穿管，缓解后给导管5ml生理盐水正压冲管，再送管上腔静脉压力过高置管时边推边送，必要时可置上腔静脉与锁骨静脉交汇头臂静脉处导管进体内15cm嘱病人穿刺侧转头并低头或帮助按压劲静脉，防止误入劲静脉导管误入劲静脉可正压冲直导管正压冲管不行时，回撤导管长度同导管进入劲静脉的长度，没有导丝所以边推生理盐水边送导管，以0.5cm长度匀速送管，过长容易对穿刺点静脉多次造成挤压产生静脉炎和血栓锁骨下静脉穿刺锁骨下缘的中点内侧1.0~2.0cm（中、内1/3交界处），穿刺方向对向胸锁关节股静脉穿刺谢谢