临床输血核心制度

临床输血的核心制度及条款临床用血分级管理制度一、标准《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）（4.19.1.3C2）。二、内容（一）用血科室必须严格掌握输血适应证和禁忌证，合理应用血液资源，避免浪费，杜绝不必要的输血，保证临床科学、合理、安全、有效输血。（二）输血适应证严格按照《临床输血技术规范》执行。成人失血量在800ml以下的原则上不输血。（三）申请输血量红细胞3U以下的，由经治医师提出申请，主治以上医师签名审核。（三）申请输血量红细胞3U以下的，由经治医师提出申请，主治以上医师签名审核。（四）申请输血量红细胞3U以上的，由经治医师提出申请，副主任以上医师签名审核。（五）申请输血量红细胞5U以上的，由经治医师提出申请，科主任或副主任核准签名。（六）临床输血一次性备用或单例患者用红细胞超过10U的，需科室主任签名或输血科医师会诊，由输血科主任核准签名后报医务科批准。急诊用血后应当按照以上要求补办手续。（二）内科输血原则1.急性贫血：失血量＜600ml，不输血；失血量800～1000ml时，可考虑输血；失血量在1500ml以上，需要输血。2.慢性贫血：Hb＜60g/L，伴有明显症状者；某些暂时无特殊治疗方法的遗传性血液病患者，在其生长发育期，应给予输血，纠正贫血到一定程度，以保证正常的生长发育；贫血严重者，而又需要手术者或是待产孕妇，应给予输血。3.血小板输注：血小板计数＞50×109/L一般不需输注；血小板10∽50×109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注；血小板计数＜5×109/L应立即输血小板防止出血。控制输血严重危害（SHOT）预案(一)输血不良反应的登记、报告和调查处理制度及规程1.在临床输血过程中，临床医护人员必须严格观察病人的病情变化，如有异常反应，应及时处理，严重者要立即停止输血，并迅速通知上级医师和输血科，查明原因并作相应处理。2.输血不良反应的处理程序为：输血过程中应先慢后快，根据患者情况调整输注速度，并密切观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即停止输血并及时报告上级医师，在积极治疗、抢救的同时，做以下处理：（1）立即停止或减慢输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救患者，并查找原因，做好记录。（3）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，并进行如下核对：核对用血申请单、血袋标签、交叉配血记录单。核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ(Ｄ)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血标本、重新采集的受血者标本、血袋中血标本，重新检测ＡＢＯ血型、Ｒｈ(Ｄ)血型、不规则抗体筛查及交叉配血试验（包括盐水法和凝聚胺法）。（4）立即抽取受血者抗凝血分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆中游离血红蛋白含量。（5)立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。(6)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。(7)应尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。(8)必要时，溶血反应发生后5－7小时检测血清胆红素含量。3.怀疑发生或者已经发生输血不良反应时，临床医师应该及时向输血科反应，输血科输血医师应及时协助临床医师对临床输血不良反应进行调查与处理，及时向输血科主任以及医院输血管理委员会、供血机构报告；临床医师及时填写输血不良反应回报单送往输血科；输血科每月统计输血不良反应月统计报表并送往医务科以便分析研究，持续改进工作。4.所有输血不良反应及处理经过均应在病历中作详细记录，同时要填好输血不良反应回报单，报告送回输血科。5.输血治疗时临床医师要对输血的疗效作出评价；应防止可能出现的迟发性溶血性输血反应。（二）临床识别输血不良反应的标准常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。1.非溶血性发热反应发热反应多发生在输血后1-2小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃-40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1-2小时后缓解。2.变态反应和过敏反应变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。3.溶血反应绝大多数是输入异型血所致。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。4.细菌污染反应如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10-20ml，也可立刻发生休克。库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。5.循环超负荷心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。6.出血倾向大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。7.电解质及酸碱平衡失调库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。对血清钾高的患者，容易发生高钾血症，大量输血应提高警惕。此外，输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。8.输血相关性急性肺损伤是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体。9.传染性疾病输异体血主要是传播肝炎和HIV，核酸技术的应用减少了血液传播疾病的发生率。10.其他如：峰压升高、尿量减少、血红蛋白尿和伤口渗血等。（三）输血传染疾病处理程序1．输血传染疾病发生者，从采供血机构和用血机构追溯传染源头。2．核查相关献血者资料及相同受血者感染情况。3．检查受血者输血前传染病指标检查情况。4．具体流程如下：输血传染病处理流程。（见附表一）5．传染病的上报：按传染病信息上报管理规范执行。（四）血液输注无效预防处理措施1．选用单一供者血制品，尽可能减少患者与多个供血者抗原接触。2．采用自体输血。3．输洗涤红细胞。附表一输血传染病处理流程疑似患者输血传染病（确认HIV、HCV等传染病）献血员（血站）患者在输血后到目前为止是否有其他感染途径或机会当时实验记录及质控输血前传染病检测（医院）献血员目前是否阳性用到其他患者目前情况当时试验记录及质控考虑患者的失血量当失血量＜15％（约750ml，成人）时，常常不需要输血，除非患者已存在贫血或有严重的心脏或呼吸系统疾患等不能代偿当失血量为15％～30％（约800～1500ml,成人）时，需要输注晶体液或胶体液扩容，而当患者已存在贫血且心肺储备功能降低或有继续失血，应输注红细胞AABB（美国血库协会）和BCSH（英国血液标准委员会）推荐：对于许多成人患者，术中失血在1000～1200ml之间，应避免输红细胞，可使用晶体液和/或胶体液；健康的成年患者，则可耐受急性等容量性血液稀释至血红蛋白浓度为50g/L以上当失血量为30％～40％（约1500～2000ml，成人）时，在立即输注晶体液或胶体液快速扩容的同时，输注红细胞当失血量40％（2000ml，成人）时，在积极应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的同时，应注意到患者不但丢失红细胞还可能丢失或损耗大量的凝血因子、血小板，因此应根据具体临床情况和有关实验室指标，适量输注新鲜全血并合理搭配、适量补充冷沉淀、新鲜冰冻血浆、血小板制剂等血液成分或凝血因子制品对于大量输血，国外经验为：每输入4U压积红细胞，输入2U新鲜冰冻血浆(FFP)每输入8U压积红细胞，输入一个单采血小板输入第16U压积红细胞时，应经验性输入10U冷沉淀当血中钙离子浓度低于1.0mmol/L时应注意补钙，优先选择氯化钙，因为其有效钙离子浓度是葡萄糖酸钙的3倍标准的大量输血方案(MTP)针对人群：成人和体重＞50公斤的青少年•6U压积红细胞•4U新鲜冰冻血浆(FFP)•1个单采血小板(室温储存，非冰冻)核心条款（4条）★4.19.4.3建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度。C1有采集血标本的流程。C2采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。C3输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。C4由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。C5有相关流程的培训与教育，并有记录。B输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。A职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。注：C1有采集血标本的流程。要护理部门统一规定采集流程，每一过程都必须留下痕迹；C2采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。采样者和送样者要进行核对；B条款中，临床科室要安排专人负责，按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改，此条款要求临床科室每月或每季度进行一次自查并有整改报告。A条款由医务科按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷下整改通知书，分析改进成效。