排粪造影测量及疾病诊断标准

排粪造影测量及疾病诊断标准河北医科大学第三医院放射科张伟概述•20世纪60年代，Phillips和Broden将排粪造影用于对小儿巨结肠和直肠脱垂的研究。70年代后期才逐步应用于临床。•1985年，第二军医大学附属长海医院开始将排粪造影应用于临床，提出中国人的有关正常参考值和一些异常诊断标准。•1990年，中华医学杂志编辑委员会组织主持的“全国便秘诊治标准讨论会”上，制订了《便秘诊治暂行标准》，为国内开展排粪造影的临床应用和研究起了重要的推动作用。排粪造影测量•一、时相名称：•1、静坐----rest;•2、提肛----lifting,lift;•3、强忍----straining，strain；•4、力排----defecation，def。•二、测量项目：•1、耻尾线（pubococcygealline，PCL）：耻骨联合下缘至尾骨尖的连线。基本相当于盆底的解剖位置。•2、肛直角（anorectalangle，ARA）：肛管轴线与直肠轴线的夹角。静坐101.9°±16.4°；力排120.2°±16.7°；力排与静坐差18.3°±16.5°•3、肛上距（thedistancebetweentheanorectaljunctionandthepubococcygealline，DUAC）:肛管上部中点至耻尾线的垂直距离。肛管上部即肛管直肠结合部，正常静坐时位于耻尾线下缘1cm左右。该点位于耻尾线以上为负值，以下为正值。•4、乙耻距（thedistancebetweenthesigmoidcolonandthepubococcygealline，DSPC）：即耻尾线乙状结肠距，为充钡的乙状结肠最下曲的下缘与耻尾线的垂直距离。正常为负值。•5、肛管长度（thelengthoftheanalcanal，ACL）:肛管上部中点至肛门的距离。力排正常人男＞女，男：37.67±5.47mm；女：34.33±4.19mm。•6、骶直间距（thedistancebetweenthesacrumandtherectum，DSR）：为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离。正常＜10mm，＞20mm异常排粪造影正常所见•造影剂排出顺畅，往往10s左右即大部排出。所摄照片力排与静坐比较：肛直角增大，应＞90°；肛上距增大，但不应＞30mm（经产妇≤35mm）；肛管开大；直肠大部或近于全部排空，显示粗细均匀1～2mm的粘膜皱襞；耻骨直肠肌压迹消失；乙（小）耻距增大，但仍为负值。各种疾病诊断•便秘一般分三类病变：•1、结肠慢传输型；•2、出口梗阻型；•3、混合型。•出口梗阻型分两类：•1、盆底痉挛综合征：SPFS、PRMH•2、盆底松弛综合征：AMD、IRI、ERP、RC、PD、SP、PFH、S-RS。•盆底松弛综合征是盆底和盆底结构的松弛性改变，现在研究上有一些进展；而盆底痉挛综合征则主要是功能性改变，需进一步深入研究。出口梗阻型便秘•会阴下降（perineumdescending，PD）•直肠前壁粘膜脱垂（anteriormucosalprolapse，AMD）•直肠内套叠（internalrectalintussusception，IRI）•直肠外脱垂（externalrectalprolapse，ERP）•直肠膨出（rectocele，RC）•盆底痉挛综合征（spasticpelvicfloorsyndrome，SPFS）•耻骨直肠肌肥厚症（puborectalismusclehypertrophy，PRMH）•内脏下垂（splanchnoptosis，SP）•盆底疝（pelvicfloorhernia，PFH）•骶直分离（sacrum-rectalseparate，S-RS）•孤立性直肠溃疡综合征（solitaryrectalulcersyndrome，SRUS）会阴下降（perineumdescending，PD）•力排时：肛上距≥31mm，经产妇≥36mm。多伴有其他异常，又称为会阴下降综合征（Descendingperineumsyndrome）。部分患者可单独出现。直肠前壁粘膜脱垂（anteriormucosalprolapse，AMD）•增粗而松弛的直肠粘膜脱垂于肛管上部前方，造影时该部呈凹陷状，而直肠肛管结合部的后缘光滑连续。直肠内套叠（internalrectalintussusception，IRI）•又称直肠隐性脱垂（concealedprocidentia）•分两种情况：1.直肠内粘膜套叠。为增粗而松弛的直肠粘膜脱垂，在直肠内形成厚约3mm的环形套叠。2.直肠内全层套叠。环形套叠的厚度＞5mm。•依IRI发生部位，可分为直肠近段套叠、远断套叠、直肠套入肛管。•有的IRI与AMD并存，或由AMD发展成为IRI。•1、IRI测量：套叠深度为套叠入口至其顶端的距离，厚度为套叠环内外层间宽度，肛门距为套叠顶端至肛门的距离。•多发套叠为直肠内有两处彼此不连续的套叠；多重叠为几个套叠连续重叠在一起，多为粘膜套叠。•2、直肠内套叠分度：Shorvon分七级：Ⅰ级-直肠近段粘膜厚度≤3mm，仅累及一侧壁。Ⅱ级-累及环壁（一圈）者。Ⅲ级-＞3mm累及一侧壁者。Ⅳ级-累及环壁者。Ⅴ级-环状粘膜套入肛管内。Ⅵ级-粘膜大部套入肛管内。Ⅶ级-脱垂至肛门外者。郭俊渊（同济医大）分四度：Ⅰ度-粘膜深3～15mm；Ⅱ度-粘膜深16～30mm；Ⅲ度-＞31mm或多发、多重或厚度＞5mm；Ⅳ度-直肠脱垂。直肠外脱垂（externalrectalprolapse，ERP）•脱垂于肛门外，形成大小不等、长度和形态不一的肛门外脱垂块状物。又称直肠脱垂、完全性直肠脱垂。•Broden认为IRI是ERP的预兆。直肠膨出（rectocele，RC）•又称直肠前突，为直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方深度＞6mm。•测量：用角度仪90°处对准前突顶点，再后退至突出的起始部（相当于肛管直肠交界处前上方），顺角度仪的弧线划一条虚线，该虚线即为RC的长度，突出顶点至弧线顶点连线即为RC深度。•RC分度：Ⅰ度-RC深度为6～15mm；Ⅱ度-RC深度为16～30mm；Ⅲ度-＞31mm和伴有其他异常者。盆底痉挛综合征（spasticpelvicfloorsyndrome，SPFS）•为用力排粪时盆底肌肉收缩而不松弛的功能性疾病。力排时肛直角不增大，仍保持90°左右或更小，且多出现耻骨直肠肌痉挛压迹（PRMI），即可诊断SPFS。•本症常合并其他异常，如合并RC，100%出现“鹅征”（goosesign）。鹅征对SPFS+RC有确诊价值。•分度：Ⅰ度-肛直角静坐正常，力排＜90°；Ⅱ度-肛直角静坐、力排均＜90°；Ⅲ度-肛直角大部＜90°伴PRMI及PD；Ⅳ度静坐、力排肛直角均＜90°伴PRMI及PD。耻骨直肠肌肥厚症（puborectalismusclehypertrophy，PRMH）•是“耻骨直肠肌综合征”（puborectalissyndrome，PRS）的主要原因。•表现：肛直角变小，肛管变长，造影剂不排或少排和耻骨直肠肌“搁架征”（shelfsign）。•排粪造影时见到“搁架征”即可诊断PRMH，而肛直角小、肛管变长可供参考。•鉴别：主要与SPFS鉴别（耻骨直肠肌痉挛、肛直角小，但各排粪状态相先后有变化，且常见耻骨直肠肌压迹，而无搁架征）。内脏下垂（splanchnoptosis，SP）•盆腔脏器如小肠、乙状结肠和子宫等的下缘下垂在耻尾线以下者即为内脏下垂。•见于力排时，乙耻距和小肠距均为正值。盆底疝（pelvicfloorhernia，PFH）•名称较多。Douglas陷窝疝、阴道疝、肠疝、乙状结肠疝、直肠生殖陷窝疝。直肠前陷窝滑动性内疝等。•该疝发生于盆底，内容多为乙状结肠和小肠，可有附件及大网膜。根据排粪造影可分为小肠疝（enterocele，EC）和乙状结肠疝（sigmoidocele，SC）。有的疝至会阴下皮下形成会阴疝（perinealhernia，PH）。•分度：Jorge将SC分为三度：Ⅰ度位于耻尾线以上；Ⅱ度位于耻尾线与坐尾线之间；Ⅲ度位于坐尾线以下。郭俊渊认为Ⅰ度为“乙状结肠对直肠有压迫，其下缘位于耻尾线以上。同时力排时乙状结肠或（和）小肠最低点距肛门＜7cm。”骶直分离（sacrum-rectalseparate，S-RS）•力排时第三骶椎水平处骶直间距＞20mm，且直肠近段向前下移位，并褶曲成角，部分小肠位于骶直间，直肠亦可有左右褶曲而影响排粪。•S-RS常合并其他异常，以RC、IRI、PD、SP、PFH较常见。•本表现多系直肠有系膜和盆底结构松弛所致。孤立性直肠溃疡综合征（solitaryrectalulcersyndrome，SRUS）•一种慢性、非特异性良性疾病，活检有典型的组织学改变。•病因可能与直肠内套叠和耻骨直肠肌异常收缩有关。•溃疡多为单发，多位于直肠前壁、套叠和脱垂顶端；大小数mm至数cm，形态不一，可为圆形、星形、线形或不规则形，单个溃疡多较表浅。•排粪造影往往只能显示直肠内套叠、直肠前壁粘膜脱垂和直肠外脱垂，浅小溃疡不易发现。•该病主要靠内镜和活检确诊。