急性肾损伤的诊断分级及防治

肾脏内科急性肾损伤的诊治肾脏内科急性肾损伤(AKI)是一种复杂的危重症*AKI的原发病因和危险因素各异*临床表现可从轻度血清肌酐升高直至急性肾衰竭*AKI影响危重症的预后，增加死亡率*AKI存在发展至慢性肾脏病的风险RocciZ,etal.KidneyInt2008,73:538肾脏内科AKI的定义肾脏的结构和功能异常，时间不超过3个月包括血、尿、组织检测、影像学异常肾脏内科●目前,国际肾脏病组织将ARF改为急性肾损伤（AKI）。●AKI覆盖的肾损伤●更改的意义:早期识别和及时干预GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变GFR开始下降GFR明显异常AKI与ARFJAmSocNephrol2006,16:3149-3150.肾脏内科Kidneyinjurycontinuum肾脏内科PathophysiologyofAKI肾脏内科国际肾脏病和急救医学界趋向将ARF改称为AKI的目的：•其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前•不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。肾脏内科CritCareMed2008;36(Suppl146-151.)AKI流行病学肾脏内科AKI全球平均院内发病率23.2%ClinJAmSocNephrol2013;8:1482-1493.肾脏内科AKI的诊断-KDIGO（2012）*48h内血清肌酐值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l），或*在发病前7天血清肌酐值较基线增高≥1.5倍，或*尿量＜0.5ml/kg/h，持续6小时KidneyInt,2012,2:19急性肾损伤的诊断标准肾脏内科AKI的分期-KDIGO（2012）KidneyInt,2012,2:19分期血清肌酐尿量1基线的1.5-1.9倍或≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l）＜0.5ml/kg/h，持续6-12h2基线的2.0-2.9倍＜0.5ml/kg/h，持续≥12h3基线的3.0倍，或Scr增加至≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/l），或开始肾替代治疗，或在小于18岁的患者，eGFR降至＜35ml/min/1.73m2＜0.3ml/kg/h，持续≥24h，或无尿≥12h肾脏内科中国AKI的发生率和死亡率2008-2012年中国内地在SCI收录期刊发表有关AKI的临床研究文章共51篇篇数样本总数AKI诊断发生率死亡率创伤并发的AKI13,945RIFLE10.7%53.7%急性心衰并发的AKI11,005RIFLE38%20.4%挤压综合征并发的AKI21,0845149自定义自定义2.1%41.6%28%10.1%肝脏和造血干细胞移植后的AKI396193143RIFLEAKINRIFLE29.2%60.1%48.9%3.6%15.5%78.6%大手术后发生的AKI11,056AKIN31.1%1.8%ICU内发生的AKI11,036AKIN34.1%54.4%肾脏内科AKI预后大量研究表明，合并AKI的患者较无AKI患者死亡率高AKI患者死亡风险随AKI严重程度增加而升高AKIN1级：OR=2.2AKIN2级：OR=6.1AKIN3级：OR=8.6NatRevNephrol.2011;7:209-217.肾脏内科AKI的诊断：需进一步研究的问题用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异？*血肌酐不敏感，不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响*尿量受容量状态、药物等非肾性因素影响。AKI不同阶段是否有不同的标志物？肾脏内科由于肾脏代偿功能强大，很多肾脏功能已严重受损，血肌酐变化却很小；也有的急性肾小管坏死血肌酐升高很快、很高，但肾脏实际受损并不严重，治疗后很快缓解。尿量更不可靠，真正尿量进行性减少的典型患者并不多见，由于利尿剂的使用很难真实反映；相当一部份是非少尿型ARF，尿量不减少甚至增加。肾脏内科AKI早期诊断标记物•目前有很多关于AKI早期诊断标记物的研究。主要有CystatinC、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61等，就目前的基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏感性，并可能对AKI的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。肾脏内科急性肾损伤之病因•肾前性(Pre-renal)-肾脏的血液灌流不足–全身性灌流血压不足心源性休克,脓毒症性休克–整体体液容积不足大量失血,脱水状态–有效循环血量不足肝硬化,肾病综合症–肾脏本身血流控制失调ACEI/ARB,NSAIDs/COXIIinhibitor肾脏内科急性肾损伤之病因•肾性(Intrinsicrenal)-肾实质本身受到伤害1.肾小管性：急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis,ATN)为肾性AKI最常见的成因–肾前性灌流不足的时间太久所引起–药物的伤害所引起–毒物或毒素的伤害所引起2.肾小球性：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎也常有碰到3.间质性：急性间质性肾炎少见，多由过敏反应所引发或伴随着ATN发生4.肾血管性：肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎、韦格内肉芽肿；肾脏微血管病如HUS肾脏内科急性肾损伤之病因•肾后性(Post-renal)-尿液流动受到阻塞–泌尿道管腔内的机械性阻塞–泌尿道解剖学上或功能上的异常–来自泌尿道外部器官或组织的压挤肾脏内科AKI病因及易感、危险因素危险因素易感因素脓毒血症脱水或容量不足危重症疾病高龄循环衰竭女性烧伤黑种人创伤慢性肾脏病心脏手术（体外循环）慢性疾病（心肺肝）大型手术（非心脏科）糖尿病肾毒性药物肿瘤对比剂贫血有毒的植物或动物肾脏内科急性肾损伤之病因•药物引起的急性肾损伤Crowleyetal.ClinChestMed2009;30:29–43随着临床应用药物应用种类的增多，药物引发的各系统器官损害逐渐引起临床各科的关注，肾脏在其中扮演了举足轻重的角色。它不仅是药物损伤的靶目标，而且由于肾脏是大多数药物及其代谢产的排泄器官，肾功能减退导致的药物及其代谢产物蓄积是导致其它系统损害的重要因素之一肾脏内科药物急性肾损伤（D-AKI）机制肾脏内科血管收缩•改变肾小球的血液动力学•ACEi•NSAID•CsA肾脏内科危险因素•年龄大于60•动脉硬化或同时服用利尿药者;•肾功能下降,血肌酐增高者;•肾脏低灌注压•低钠、低血压、肝硬化、肾病综合征、充血性心衰肾脏内科肾性-肾小管毒性氨基甙类二性霉素B对比剂抗病毒顺铂可卡因马兜铃酸肾脏内科肾性-间质性肾炎AIN•（青霉素、头孢霉素，磺胺类，环丙沙星，万古霉素，大环内脂，四环素，利福平）•NASIDS，COX2抑制剂，质子泵抑制剂（奥美拉唑），抗惊厥药物（苯妥英钠，丙戊酸钠）西咪替丁，利尿剂，可卡因•马兜铃酸肾脏内科肾性-肾小球疾病•NASIDS，•氨苄西林•利福平•锂盐•青霉胺•肼苯哒嗪•水银•海洛因•干扰素•环孢素•他克莫司肾脏内科肾后性-晶体沉积•阿昔洛韦•MTX•磺胺嘧啶•磷甲酸•氨苯蝶啶•大量VitC•麻黄碱•indinavir•tenofovir,肾脏内科渗透性•静脉免疫球蛋白•淀粉•甘露醇•对比剂肾脏内科D-AKI分类••肾前性NASIDS,ACEi,ARB,COX2抑制剂，Cys,他克莫司，对比剂，白介素，利尿剂•肾性急性肾小管坏死氨基甙类，二性霉素B，对比剂，抗病毒药物，顺铂可卡因急性间质性肾炎抗生素（青霉素、头孢霉素，磺胺类，环丙沙星，万古霉素，大环内脂，四环素，利福平），NASIDS，COX2抑制剂，质子泵抑制剂（奥美拉唑），抗惊厥药物（苯妥英钠，丙戊酸钠）西咪替丁，利尿剂，可卡因肾小球肾炎NASIDS，氨苄西林，利福平，锂盐，青霉胺，肼苯哒嗪，水银，海洛因•肾后性阿昔洛韦MTX,磺胺嘧啶,磷甲酸,氨苯蝶啶大量VitC，麻黄碱，indinavir,tenofovir,•其它渗透性静脉免疫球蛋白,淀粉，甘露醇对比剂肾脏内科抗感染药相关AKI抗感染药是导致AKI的主要原因，多种抗感染药物均可导致肾损伤。常用药物种类、药物用法、患者基础状况的变化使导致AKI的常见抗感染药物类型有所改变。早期识别药物性肾损伤，合理调整给药剂量是保证患者安全用药的重要手段，也是各科医生应当掌握的基本技能肾脏内科机制抗感染药物导致AKI主要通过以下机制作用：免疫反应致肾损伤：某些药物分子具有与肾小管细胞靶抗原结构类似的决定簇，或这些致病因子形成的免疫复合物可与肾小管细胞靶抗原相互作用，使其由半抗原转变为全抗原，从而激发肾小管间质的免疫反应。直接肾毒性：某些药物可通过直接或间接途径或两种途径共同作用导致肾脏损伤，因此肾毒性与用药剂量、疗程有关。如氨基糖甙类可通过刷状缘上受体结合在近端肾小管上皮细胞大量蓄积，直接损伤溶酶体、线粒体等各类亚细胞器，导致肾小管上皮细胞坏死。肾脏内科抗菌素引起急性肾损害肾脏内科前言随着临床应用药物应用种类的增多，药物引发的各系统器官损害逐渐引起临床各科的关注，肾脏在其中扮演了举足轻重的角色。它不仅是药物损伤的靶目标，而且由于肾脏是大多数药物及其代谢产的排泄器官，肾功能减退导致的药物及其代谢产物蓄积是导致其它系统损害的重要因素之一抗感染药是导致AKI的主要原因，多种抗感染药物均可导致肾损伤。常用药物种类、药物用法、患者基础状况的变化使导致AKI的常见抗感染药物类型有所改变。早期识别药物性肾损伤，合理调整给药剂量是保证患者安全用药的重要手段，也是各科医生应当掌握的基本技能肾脏内科机制抗感染药物导致AKI主要通过以下机制作用：免疫反应致肾损伤：某些药物分子具有与肾小管细胞靶抗原结构类似的决定簇，或这些致病因子形成的免疫复合物可与肾小管细胞靶抗原相互作用，使其由半抗原转变为全抗原，从而激发肾小管间质的免疫反应。直接肾毒性：某些药物可通过直接或间接途径或两种途径共同作用导致肾脏损伤，因此肾毒性与用药剂量、疗程有关。如氨基糖甙类可通过刷状缘上受体结合在近端肾小管上皮细胞大量蓄积，直接损伤溶酶体、线粒体等各类亚细胞器，导致肾小管上皮细胞坏死。肾脏内科易感因素高龄肾血流量不足或血流灌注不良者（见于过度利尿、脱水、心衰，或联合应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂类降压药、解热镇痛药、利尿剂，或存在孤立肾、双侧肾动脉狭窄等）近期应用其他肾毒性药物（或利福平间歇用药）既往存在慢性肾脏疾病或肾功能不全者伴低钾、低镁血症因复杂或慢性疾病同时联用多种药物者（常见于大手术、器官移植及重症监护室内患者）用药时间过长或剂量过大。肾脏内科分型量效关系密切型：ADR与用药种类、剂量关系密切，可以预测，虽发病率高，但采取防治措施可降低死亡率量效关系不密切型：ADR与用药剂量无关，常由药物或患者个体差异造成，无法预测，虽发病率低但死亡率高长期用药致病型：常指药物慢性累积毒性及后遗作用等所致药后致病型：常指药物的生殖毒性及致癌性等药物性肾损害多为前三类药物性肾损害根据用药与发病的关系，可分为四种类型肾脏内科分类药物过敏性间质性肾炎（AIN）急性肾小管坏死药物所致急性肾损伤主要包括两类肾脏内科分类药物过敏性间质性肾炎（AIN）：AIN是急性肾功能衰竭的常见病因，更是医源性急性肾衰的主要原因。有过敏体质者发生AIN的几率较高患者可有或无全身过敏表现（如发热、关节痛、药疹、高嗜酸粒细胞血症等），肾脏表现为少量蛋白尿和急性肾功能减退患者往往有与肾功能减退不平行的低钾血症以及较重的贫血和酸中毒，还可出现糖尿像皮肤过敏一样，除已知对某药过敏或过敏体质，临床、医生难预料AIN，关键是当使用某种药物后出现肾功能急性减退时要想到这种可能性，即使停药。当与急性肾小管坏死鉴别困难时需肾活检协助诊断。肾脏内科易引起AIN的药物肾脏内科易引起AIN的药物肾脏内科分类急性肾小管坏死：药物引起的急性肾小管坏死一般有明确的危险因素，例如各种原因导致的绝对循环容量不足和相对循环容量不足时，肾脏灌注减少，使用易产生肾毒性的药物时，常会导致急性