喉癌护理查房

L/O/G/O喉癌护理查房一般情况•姓名：罗幼贤•床号：17床•性别：男•年龄：79岁•职业：务农•文化程度：小学•入院时间：2012年6月29日•主治医生：乐飞月前无明显诱因出现声嘶，无吞咽困难，无发热畏寒。于2012年6月24日于井冈山医专附属医院行电子喉镜示：右侧声门下可见肿物。活检病理示：右侧声带病变。考虑为内翻性乳头状瘤。于6月24日来我院就诊,门诊乐飞主治医师拟”喉癌”收入我科,入院来精神,睡眠,食欲一般,大小便正常,体重减轻不明显.病人已婚,育有4子1女,均健康,家庭关系融洽,属新农合医疗,目前情绪平稳,有部分自理能力.身体评估[入院时:T:36.6℃.P:64次/分.R:20次/分.BP:115/60mmHg.身高:155cm,体重:42kg.神志清楚,自主体位,查体合作,颈软,无抵抗,气管居中,双肺呼吸运动对称,语颤无增强或减弱,叩诊呈清音,听诊双肺音呼吸清晰,未闻及湿性罗音.实验室及其他检查•血常规:白细胞2.55×109/L.•红细胞3.52×1012/L.•血红蛋白105g/L.•喉镜示:右侧声门下可见肿物.•活检病理示:右侧声带病变考虑为内翻性乳头瘤.•心电图:窦性心律.一度房室传导阻滞.•肺功能检查:最大通气量障碍.•颈部、胸部平扫:右侧声带结节,符合喉癌改变,右侧椎旁血管扩张,动静脉畸形可能性大,建议MRI.两肺陈旧性结核患者在全麻下行右声带切除术.术中带回气管造瘘管一根.现为术后第11天,气管造瘘口通畅,生命体征平稳,目前给予:Ⅱ级护理、经口流质饮食.患者现况[2012.7.20，患者术后第11天，神志清，精神良好，呼吸平稳，颈部气管造瘘口今日已堵管,伤口外敷料干燥，鼻饲管已拔除,已经口进流质饮食,未见不适症状。小便清长，大便黄软，胃纳可，夜间睡眠安稳.疼痛•疼痛相关因素：与手术创伤有关.预期目标：患者能转移注意力,减轻伤口疼痛：疼痛1、帮助患者找出缓解疼痛的方法(通过多与患者沟通,分散其注意力,拉近家人多陪伴患者聊天).2、教患者学会自我放松.如看电视、听广播等.3、必要时遵医嘱,使用镇痛剂.效果评价：患者的疼痛有所减轻：焦虑与恐惧•焦虑与恐惧相关因素：与环境的陌生及对疾病术后预后有关预期目标：患者能采取有效的方式应对。：焦虑与恐惧1、热情接待病人.微笑相迎、介绍自己、病区环境.2、通过交流、鼓励病人表达内心感受,给予必要的安慰.3、解释手术前后的相关问题的流程与如何配合.及给予其他病人现身说法,来缓解焦虑.4、创造良好休息环境.病室安静、整洁、舒适.效果评价：患者焦虑感逐渐减轻：知识缺乏•知识缺乏相关因素：缺乏疾病的认识和术前准备、及术中的相关知识.预期目标：对疾病治疗的认识有所提高.：知识缺乏(特定的)1、讲解疾病的来源(吸烟),术前的禁食目的(呕吐误咽窒息)、及各项术前准备需要配合治疗的原因(如备皮洗头修剪指甲).2、宣教手术中的配合体位(抬颌仰颈平卧位).3、加强病人的诉说及沟通.评估知识缺乏程度及范围.效果评价：患者对喉癌知识有了更深的了解：排便异常•排便异常相关因素：与术后饮食改变有关.预期目标：患者排便正常.：排便异常1、了解患者术前的排便习惯,练习床上排便.以缓解术后的便秘.2、给予营养丰富,高蛋白.高维生素.粗纤维的食物,鼓励多饮水.3、做好疾病术后饮食的健康宣教(饮食清淡,忌食过于油腻).效果评价：患者排便正常.：体温升高•体温升高相关因素：与手术后的体温调节中枢有关预期目标：术后体温在正常范围内.：体温升高1、检测体温的变化.2、保持环境温度稳定.3、给予物理降温.效果评价：患者术后体温逐渐升至正常：清理呼吸道无效•清理呼吸道无效相关因素：与术后呼吸道肺部疾病有关.预期目标：患者呼吸通畅：清理呼吸道无效1、保持病房环境舒适、安静，嘱患者多下床活动或床边床上活动。2、做好口腔卫生及气道湿化(按时滴入化痰药物,每日雾化吸入两次)，嘱患者勿将痰和口水咽下。3、指导有效咳嗽(拍背排痰),每两小时翻身拍背一次。4、及时吸痰，保证患者呼吸畅。效果评价：患者呼吸道通畅.：睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱相关因素:与环境改变及术后造瘘口有关护理目标：患者能进入正常的睡眠状态：睡眠形态紊乱1、提供安静、整洁、舒适的睡眠环境.保持床单位的整洁.以促进提高睡眠时间.2、教会病人自我催眠法.(数绵羊、睡前泡脚、喝杯牛奶)3、给予各治疗及护理时做到四轻.(说话轻、走路轻、操作轻、关门轻)4、必要时遵医嘱使用药物应对.效果评价：患者睡眠状态有所改变[：自理能力部分缺陷自理能力部分缺陷相关因素：与活动无耐力有关预期目标：患者恢复基本的日常生活自理能力：自理能力部分缺陷1、根据病人需要提供生活护理.(备好洗脸水,协助及鼓励患者自理等)2、制定病人自理能力活动计划.3、充分争取家属的配合.效果评价：病人能在家属及医护人员的协助下完成生活自理.：舒适度的改变舒适度的改变相关因素：与手术后卧床，气管造瘘导管和创伤性反应有关。预期目标：术后不适程度减轻，得到较好休息。：舒适度的改变1、安置病人于舒适体位，保证床单干燥整洁，保证休息和睡眠。2、指导病人有效咳嗽和床上活动，鼓励早期下床。3、做好口腔卫生和各管道护理等基础护理，提高病人舒适度。效果评价：患者住院期间感到舒适[：语言沟通障碍语言沟通障碍相关因素：与声带切除有关预期目标：病人能进行有效的沟通.：语言沟通障碍1、向病人讲解暂不能说话的原因.2、指导病人与家属使用特殊的沟通方式.3、为病人提供纸笔,教会常用手语及表情.效果评价：患者与家属及医护人员沟通无障碍：知识缺乏知识缺乏相关因素：缺乏术后康复、锻炼、保健知识有关。预期目标：病人能清楚术后相关知识，了解自身情况。：知识缺乏1、提供术后缓解不适的措施。2、指导病人正确吞咽。3、加强饮食指导，做好气道湿化。4、指导病人保持气管造瘘口通畅，睡觉时被子勿拉太高，盖好纱布以免异物进入。5、指导病人进行康复活动。6、宣教各种管道注意事项及护理。7、鼓励病人表达并稳定情绪，调整心态，配合治疗和护理。效果评价：患者对健康知识有所了解：自我形象紊乱自我形象紊乱相关因素：与气管切开有关护理目标：患者能正确对待自身形象的改变：自我形象紊乱1、帮助患者树立信心.鼓励患者参加日常交友活动2、与患者沟通时要有耐心，态度诚恳，充分尊重患者3、多与患者沟通，减少孤独感、隔离感。效果评价：患者情绪良好能够适应术后的形象：活动无耐力活动无耐力相关因素：与患者年龄偏高及术后体弱有关.预期目标：患者活动耐受能力有所改变：活动无耐力1、给予高热量,高维生素,高蛋白饮食。2、告知家属,取得家属配合,24小时陪伴患者.3、保证充足睡眠,提高耐力.4、定期进行患者的营养评价。效果评价：患者未跌倒及创伤.[潜在护理问题潜在并发症:咽瘘、感染P1P2有皮肤完整性受损的危险有受伤的危险P3：有受伤的危险有受伤的危险相关因素：与术后体能虚弱有关。效果目标：患者能够避免身体受伤：有受伤的危险1、评估受伤的危险因素(晨间护理时给予床头交接,治疗时给予提醒,巡视时给予问候,床头床尾放置防跌倒标志)2、床边放置床栏，预防病人坠床。3、指导家属24小时不间断陪护。4、协助病人完成生活护理。效果评价：患者未发生受伤,达到最佳活动水平[：有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险相关因素：与长期卧床，年老体弱有关.。预期目标：患者皮肤完整：有皮肤完整性受损的危险1、观察骨突出部位的皮肤受压情况.2、协助病人翻身拍背,动作轻柔.3、加强营养,合理使用保护性措施.效果评价：患者未发生皮肤完整性受损的情况[潜在并发症:出血、感染潜在并发症：出血、感染护理目标：术后并发症能得到有效预防或已发生的并发症得到及时发现和处理。潜在并发症:出血、感染1、严密观察病人的生命体征，包括血压，脉搏，心率，呼吸，神志和体温的变化。2、指导病人禁食，加强对鼻饲管和气管切开的护理，及时吸痰，观察痰液的量、色、性质。3、改善病人营养状况，指导病人进行有效咳嗽和深呼吸的训练。4、做好口腔护理.潜在并发症:出血、感染5、保持鼻饲管通畅.6、控制体温，避免输液反应等导致的发热引起继发感染。7、术后鼓励病人早期活动，病情允许时尽早下床活动。8、气切的创口愈合后，指导患者正确吞咽，效果评价：患者未发生出血、感染。[L/O/G/O!