2019静疗标准解读

静脉输液治疗护理质量评价标准解读--2019版学习内容静脉输液的发展史静脉输液的现状2019静疗标准解读1静脉输液的发展史静脉输液发展史1628年WillamHarvey发现血液循环，奠定了静脉输液治疗的基础。1831年苏格兰医生托马斯成功将煮沸的盐水注入霍乱患者的静脉，奠定了静脉输液治疗的模式。1972年成立美国静脉输液护理学会，1980年更名为静脉输液护士学会（INS），现已成为世界性的静疗指南。1999年中华护理学会成立静脉输液专业委员会。2013年颁布实施了我国第一部静脉输液国家标准。静脉输液工具的发展2静脉输液的现状我国每年输液50亿次，＞80%住院患者接受静脉输液，85%护士＞75%工作时间用于输液操作中。全国各级医院静脉留置针、picc、cvc普及率达90%以上，输液港的应用越来越普遍。据中国安全注射联盟统计，每年因不安全注射死亡约39万人。我国静脉治疗现状静脉输液治疗的标准静脉治疗护理技术操作规范（2013版）----中华人民共和国行业标准导管相关性血流感染管理规范（2016）----中华人民共和国卫生部美国静脉输液权威性规范与规范（2016）----美国静脉输液协会INS导管相关性血流感染预防指南（2017）----美国疾病控制与预防中心CDC32019版静疗标准解读2019版静疗标准解读医院管理人员管理配置及使用环境工具选择穿刺与维护补充说明医院管理静脉药物配置中心（PIVAS）：全国92.5%三甲医院成立了静脉治疗小组，62.1%建立了Pivas。医院管理近红外血管成像仪医院具备静脉治疗相关设备及管理可视化超声系统人员管理医院静脉治疗小组管理人员资质省级以上证书人员培训2次/年院级以上的培训配置与使用环境配置抗肿瘤药物1、PIVAS2、二级或者三级垂直层流生物安全柜内配置防护装置溢出包（内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等。）评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等；评估穿刺部位皮肤的情况和静脉条件。选择合适的输注途径和静脉治疗工具（多种选择）成人应考虑使用20-24G的导管，新生儿、儿童及老人使用22-24G导管。中心血管通路装置：至少每天评估一次。外周短导管：最低限度，至少每4小时进行评估，对于危重症患者/服用镇静剂的患者或有认知缺陷的患者每1-2小时进行评估；对新生儿/儿科患者每小时进行评估。健康宣教静脉治疗相关健康教育资料，内容实用。护士掌握静脉治疗相关健康教育内容，能否落实。患者掌握置管后的注意事项（包括肢体活动、洗澡方法、局部观察）及遇意外情况的初步处理。药物配置要求无菌原则，做到一人一针一管。现用现配。抽出的药液以及配置好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2小时。启封抽吸的各种溶媒不应超过24小时。冲封管溶液应单人单剂量或使用预充设备。工具选择穿刺工具留置时间适用范围钢针单次使用，＜4h，不可留置不能用于发疱剂、肠外营养、渗透压900mmol/L的药物输注PVC72-96小时1个月输液，不能用于连续输注发疱剂、肠外营养、渗透压900mmol/L的药物PICC4周-1年1月输液，刺激性药物CVC2-4周1周输液，刺激药物，手术，急救PORT5年以上刺激药物，长期化疗，TPN静脉输液港工具选择（续）原则：在满足输液需求的前提下，应选择最小、最细、最少腔的导管为最佳。CVC、PICC、Port不能用于高压注射（耐高压导管除外）。工具的选择（续）静脉输液无针系统可来福输液接头具有安全保护性装置的产品带有保护性针头套的注射器各种安全型留置针安全理念工具选择（续）输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器。输注药品说明书所规定的避光药物时，必要进行避光保护并使用避光输液器。选择不含DEHP装置（新生儿、儿童、孕妇、脂肪乳剂输注者）。输注两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药物输注结束后，应冲洗或更换输液器，并冲洗导管，再进行第二种药物继续输注。输液器应每24h更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换。附加装置选择使用原则：任何可能的时候都应该限制附加装置的使用保证安全连接，应使用螺口连接一旦怀疑有污染或者需要停止输液时应立即更换。如果无针输液接头内有血液、颗粒或污染，此时要更换无针输液接头，并按常规通过导管留取血培养标本。输液装置、接头的更换标准输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换。外周静脉留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应7天更换1次穿刺与维护首选洗必泰溶液作为皮肤消毒剂（婴儿除外）对洗必泰有禁忌证时，可选用0.5%的碘伏或2%碘酊和75%酒精。每次使用静脉导管连接输液器前应用酒精棉片多方位机械强力擦拭接头的横切面及外围至少60s后方可使用。导管固定原则：牢固、防止感染；不影响对穿刺部位的评估；不影响血液循环或既定药物治疗。PVC（透明敷料、穿刺点居膜中央、无张力、延长管宽U、不覆盖穿刺点及上方血管）。敷料更换如果敷料的完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或者血液、存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料。PICC、CVC及PORT的穿刺和维护时，宜使用包含操作所需物品的专用护理包。透明敷料应该每5-7天更换1次；纱布敷料应该每2天更换一次透明敷料之下放置纱布敷料被视为是纱布敷料，应每2天更换一次消毒面积：ＰＶＣ≥８ｃｍ，CVC≥15cm，ＰＩＣＣ≥２０ｃｍ。冲管（Flushing）经外周静脉导管（PVC）输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。在每次输液之前，均应抽回血！PICC、CVC、PORT的冲管应使用10ml以上注射器。给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，若药物与氯化钠不相容则应用5%葡萄糖溶液冲管后在用生理盐水，如果遇到阻力不应强行冲洗导管。冲管（Flushing）冲管液宜采用一次性专用冲洗装置或单包装生理盐水，充液量至少是导管容积加附加装置容积的2倍。不可将静脉输注溶液的容器作为冲管液的来源。使用脉冲式冲管技术冲管液应一人一管一用一腔一管一用冲洗频率INS指南建议中心静脉导管每12小时冲洗导管一次。在每次静脉输液前、给药后。或输注血液或血制品以及输注TPN前后。封管LockingPVC输液结束并冲管完毕后应用导管容积加延长管容积1.2倍的生理盐水正压封管。CVC、PICC、Port等，输液结束并冲管完毕后应用导管容积加延长管容积1.2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。肝素盐水的浓度：PORT可用100U/ml，PICC及CVC可用10u/ml。封管液应：一人一管一用一腔一管一用留置针冲封管及酒精棉片使用技术（超链接）密闭式输血输血前后、两袋血制品之间应用生理盐水冲洗输血管道。血制品从血库取回后30min之内输注。输注速度：1u血制品应在4h内输完；最初15min内2ml/min速度，无不良反应后加快速度；血小板根据患者耐受情况尽快输入，1u血小板在（30min-1h）内输完；1u血浆（100ml）在（15-1h）内输完。用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4h更换一次。输注完毕血袋低温保存24h（血库）。补充说明选择最可能完成全程治疗的穿刺部位(IV)，在前臂部位可以增加留置时间。不要使用下肢静脉。对血管穿刺困难和/或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用超声技术(I)每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺时，尝试次数不超过2次，限制尝试总次数不超过4次(IV)避免使用胶布或缝线，会增加导管相关血流感染的几率以及针刺伤。采用“无接触技术”。输注静脉脂肪乳剂后宜12小时更换一次VAD。因为脂肪乳剂利于微生物滋生。丙泊酚或随输液瓶一起更换。补充说明常见的发疱性药物抗肿瘤药物长春碱长春新碱阿霉素表阿霉素柔红霉素丝裂霉素其它肠外输注药物显影剂钾制剂50%GS多巴胺、多巴酚丁胺胺碘酮碳酸氢钠钙制剂去甲肾上腺素发疱剂：指静脉输液外渗后可能导致局部组织坏死或腐烂的药物补充说明常见药物渗透压ｍｏｓｍ／Ｌ胺碘酮（800）丙氨酰谷氨酰胺（921）3%氯化钠（1030）复方氨基酸（1084）20%甘露醇（1098）5%碳酸氢钠（1190）造影剂（1200）TPN（1400）右旋糖酐（2000）50%GS（2526）10%氯化钾（2666）10%氯化钠（2700）血浆渗透压为280-320mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准。药物PH值药物PH值多巴胺3.0-4.5碳酸氢钠7.5-8.5多巴酚丁胺2.5丙泊酚7.0-8.5胺碘酮2.5-4.0两性霉素B7.2-8.0去甲肾上腺素素2.5-4.5泮托拉唑/奥美拉唑9.0-10.0pH7.0为酸性、4.1为强酸性、pH9.0为强碱性超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜补充说明补充说明发疱剂使用说明外周静脉留置针中心静脉导管单次使用，30-60min内输注，禁泵入，持续关注，5-10分钟检查回血情况。可持续输注必须抽回血确认导管是否在血管内，无回血不能给药必须抽回血确认导管是否在血管内，无回血不能给药留置24h以上的留置针不能使用出现与导管相关的炎症、移位、肿胀或血栓时，不能给药出现外渗时立即停止输液并拔针出现外渗时立即停止用药，遵医嘱给予处理避免在手背等关节及有循环障碍处输注，新生儿及小儿不能使用头皮静脉补充说明常见与氯化钠不相容药物混合后出现理化、药动力学及药效学等方面的配伍禁忌。苯巴比妥地西泮宜与酸性溶媒配伍的药物多烯磷脂酰胆碱：去甲肾上腺素不能与电解质溶液混合的药物丙泊酚甘露醇脂肪乳利血平人免疫球蛋白氯化钠溶液与苯巴比妥钠补充说明1234伤害人类基因，可遗传增大心血管疾病的风险降低人的生殖能力长期大量摄取导致肝癌5对幼儿的潜在危害最大DEHPDEHP婴儿、孕妇或哺乳妇女体内MEHP进入滞留时间长（邻苯单甲酸二辛酯）比DEHP毒性更大DEHP对特殊人群的危害超低密度聚乙烯TPE不含增塑剂（DEHP），保护患者用药安全，保证护士的安全提高药物疗效，减轻病人经济负担焚烧时不产生氯化氢气体，对环境无害，保护环境4小结