健康评估——心电图检查

心电图检查心内科第一节：心电学基本知识•1、心电图产生原理•2、心电图导联体系•3、心电向量与心电图•4、心电图各波段的形成与命名一、心电图产生原理•心电图：是利用心电图机自体表记录的心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。•心电图记录的是心肌除极、复极过程中总的电位变化。心电活动的基本概念•极化状态：心肌细胞在静息状态时，细胞内外离子浓度保持相对稳定和稳定的状态而不产生电流（细胞外正电荷、内负）•除（去）极：心肌细胞受到刺激时，细胞膜上的离子通道开放，细胞内外发生一系列离子交换，（Na通道开发、Na内流K外流）使极化状态被消除的过程。心电活动的基本概念•复极：心肌细胞除极完毕后，通过代谢和Na+—K+泵等作用，排出内流的Na+、Ca2+，摄取外流的K+，使细胞内外的离子浓度又恢复到激动以前的极化状态（外负内正状态变为外正内负状态）。•电偶：心肌细胞在除极和复极的过程中，细胞膜外带负电荷的部位称为电穴，带正电荷的部位称为电源，相邻带正负电荷的部位称为电偶。心肌细胞在此过程中所产生的生物电流是以电偶的方式进行传播。心肌细胞去除极和复极的过程二、心电图导联体系•1、肢体导联：•（1）标准导联：I、II、III导联，1907年Einthoven提出。•（2）加压单极肢导联：aVR、aVL、aVF导联，1935年Wilson、Goldberger提出。•2、胸导联：V1～V6导联，1935年Wilson提出。导联电极安置•1.肢体导联：（R、L、F）•（红、黄、绿、黑）•2.心前区导联：V1(胸骨右缘第4肋间)•V2(胸骨左缘第4肋间)•V3(V2与V4连线的中点)•V4(左锁骨中线平第五肋间)•V5（左腋前线与V4同一水平）•V6（左腋中线与V4同一水平）•V7(左腋后线)V8（左肩胛骨线）V9（左脊柱旁线）与V4同一水平。导联电极安置三、心电向量与心电图（了解）•向量（vector）：心肌细胞在激动（除极和复极）时，所产生的生物电（位）变化，既具有方向又具有大小的特性，称为心电向量。在每一瞬间以综合向量的形式表现出来。综合心电向量•应用心电图机把心肌细胞在激动时所产生的每一瞬间的综合向量连续地记录下来，即心电图。•1、探查电极记录电位大小与心电向量的强度成正比。•2、探查电极记录电位大小与电极至心肌细胞的距离的平方成反比。•3、探查电极记录电位大小与电极—电偶所形成角度相关。•4、探查电极记录电位方向与电极在电偶的哪一侧相关。心电向量环(了解)•P向量环•QRS向量环•T向量环四：心电图各波段的形成与命名心电图各波段命名•1、P波：心房除极波。•2、P—R段：反映心房除极开始至心室除极开始的时限。•3、P—R间期：反映心房开始除极至心室开始除极的时间。•4、QRS波（群）：心室除极波。•5、J点：QRS波与ST段的交点，用于判断ST段的偏移•6、ST段：反映心室复极的过程•7、T波：心室复极波。•8、Q—T间期：心室开始除极至心室复极结束的总时间。QRS波群命名：1、R波：第1个正向（向上）波。2、Q波：R波前的负向（向下）波。3、S波：R波后第一个负向（向下）波。4、R’波：S波后第一个正向（向上）波。5、S’波：R’波后第一个负向（向下）波。6、QS波：整个QRS波群为负向波。(大写或小写根据振幅大小而定、≥0.5mv用大写)第二节：正常心电图•1.心电图测量•2.正常心电图波形特点与正常值•3.小儿心电图特点•4.老年人心电图特点一、心电图测量•走纸速度25mm/s•标准电压1mv•每个小格0.04s横、0.1mv纵•每个大格0.2s、0.5mv（5个小格组成1个大格）测量•1.波段振幅及时间测量（了解）•2.心率的测量：心率=60/R-R或P-P间期的时间值。•心率估算法•一个RR间期的大格数心率•1300•2150•3100•475•560•650•7.540心电轴的测量•平均QRS电轴（心电轴）：是指心室除极过程总的平均QRS向量在额面投影的方向和大小。•方法：目测法、作图法、查表法。•从I导联和III导联QRS波群振幅的代数和测得。•目测法：I、III导联QRS波群主波的方向，都是正波、不偏，I负、III正、是右偏、I正、III负左偏。（尖对尖向右偏、口对口向左走）•正常时心电轴范围为-30°～+90°之间；-30~-90度电轴左偏，+90~+180电轴右偏，-90~+180度电轴不确定。二、正常心电图波形特点与正常值•1、P波：在QRS波群之前•（1）形态：园钝形，II（I、aVF、V4～V6）直立，aVR倒置。•（2）时间：0.12s。•（3）振幅：肢导联0.25mV，胸导联0.20mV.•2、P—R间期：正常心率时0.12～0.20s。正常心电图波形特点与正常值•3、QRS波群：•（1）波形：正极在左侧导联（I、V5、V6）以向上波为主。正极在右侧导联（aVR、V1）以向下波为主•（2）时间：0.06～0.10s。•（3）振幅：R波：I导联1.5mV，aVL1.2mV，aVF2.0mV，V1导联1.0mV，V5、V62.5mV。肢导联QRS波群算术和不应均0.5mV（V1-V6导联R波逐渐增大、S波逐渐减小）。（低电压概念）•（4）Q波：除aVR导联外，均应0.04s，同导联R波的1/4。•（5）R波峰时间：V1、V20.04s，V5、V60.05s正常心电图波形特点与正常值•4、ST段：任何导联ST段下移不应0.05mV。ST段上抬：V1、V20.3mV，V30.5mV，V4-V6和肢导联0.1mV。•5、T波：方向：多数导联与QRS主波方向一致•振幅：在QRS主波向上导联，T波不应同导联R波的1/10。•6、Q—Tc间期=QT/√R-R应≤0.44s。第三节：异常心电图•1.心房增大•2.心室增大•3.心肌缺血•4.心肌梗死•5.心律失常•6.电解质紊乱及药物影响一、心房增大•一、右心房肥大：主要表现为P波振幅增高。1、P波高尖：肢导联（II等）≥0.25mV。称“肺型P波”。2、V1导联P波：直立时≥0.15mV，双相时算术和≥0.20mV。3、P波时限正常：＜0.11s。心房肥大•二、左心房肥大：主要表现为P波时限延长。•1、P波增宽：≥0。12s，常呈双峰。两峰间距≥0.04s。I、II、aVL导联明显，称“二尖瓣型P波”。•2、V1导联常出现先正后深宽负向P波，P波终末电势≤﹣0.04mm.s。心房肥大•三、双心房肥大：表现P波增高、增宽。•1、P波增宽≥0.12s，振幅≥0.25mV。•2、V1P波高大双相，振幅≥0.20mV，终末电势≤-0.04mm.s。心室肥大•一、左心室肥大•1、QRS电压增高：最常用标准为Rv5+Sv14.0mV（男）或3.5mV（女）。（左侧导联R波增高，右侧导联S波增深）•2、QRS心电轴左偏：-30。•3、QRS波时间限长：0.10～0.11s。•4、V5、V6导联R波顶峰时间≥0.05s。•5、ST、T改变：以R波为主导联ST段压低＞0.05mV，T波低平（1/10R）、双向、倒置。右心室肥大•1、Rv1+Sv51.20mV(1.05mV)，RaVR0.5mV。•2、QRS心电轴右偏≥+110。•3、V1导联R/S≥1.0，V5导联R/S≤1.0。•4、右胸前导联（V1、V2）ST段压低，T波倒置或双相。双侧心室肥大•1、大致正常心电图。•2、单侧心室肥大心电图。•3、双侧心室肥大心电图。•（1）左、右胸导联R波均增高。•（2）左室肥大心电图伴电轴右偏或右室肥大心电图伴电轴左偏。•（3）V3、V4导联R波和S波振幅均增大（4.0-6.0mV）。三、心肌缺血•心肌缺血心电图改变一、T波的改变：1.T波高大直立2.T波倒置（冠状T）3.T波低平或双向（正负双向、负正双向）二、ST段改变：1.压低—心内膜缺血压低分类：水平型、下斜型和或T波倒置。2.抬高—心外膜缺血。心肌梗死•心肌梗死是由冠脉血流急剧减少或中断引起的心肌缺血、损伤和坏死的症候群，是冠心病的严重类型之一。•一、三大基本改变与发生机制•1、缺血型改变：由心肌复极延缓所致。•（1）心内膜下心肌层缺血：T波高耸直立。•（2）心外膜下或全层心肌缺血：T波对称性倒置。•（3）Q-T间期延长。心肌梗死•2、损伤型改变：由除极受阻和复极不全（损伤电流）所致，主要表现ST段弓背向上抬高。心肌梗死•3、坏死型改变：坏死心肌不能除极所致。心肌坏死出现异常Q波或QS型。心肌梗死•二、心肌梗死的图形演变与分期1、早期（超急性期）：数分钟-数小时，当日或次日结束•（1）T波高耸（胸导联1.5mV，肢导联0.3-0.5mV）、ST段抬高。•（2）QRS增高、增宽（0.10s）。•2、充分发展期（急性期）：数小时-数天至数周，多1月。•（1）异常Q（QS）波。•（2）ST段弓背向上型抬高与T波形成单相曲线。•（3）T波逐渐转为深倒置。心肌梗死3、亚急性期：数周至数月，多2～3月。（1）ST段基本恢复至基线。（2）异常Q（QS）波持续存在。（3）T波由深倒置变为浅倒置。4、慢性稳定期（陈旧期）：持续终身或异Q消失。（1）异常Q（QS）波持续存在。（2）ST段、T波恢复正常，或T波恒定性浅倒置、低平等。心肌梗死•三、心肌梗死的定位诊断：根据坏死型异常Q（QS）波出现的导联来进行初步定位。心律失常•一、概述•心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。三、窦性心律与窦性心律失常•（一）正常窦性心律心电图特点•1、窦性P波在I、II、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置。•2、P-R间期0.12～0.20s。•3、P波频率60～100次/min。•4、P-P间期互差0.12～0.16s。（二）窦性心动过速特点•1、窦性P波频率100次/min。•2、具有正常窦性心律其他3项心电图特点。•3、可见于正常生理情况或心内外疾患。（三）窦性心动过缓特点•1、窦性P波频率60次/min。•2、具有其他3项正常窦性心律心电图特点。•3、可见于正常生理情况或心内外疾患。（四）窦性心律不齐特点•1、窦性P-P间期互差0.12-0.16s。•2、具有正常窦性心律其他3项心电图特点，但常伴有窦性心动过缓。•3、可见于正常生理情况（呼吸性）或心内外疾患。（五）窦性停搏特点•1、在规则的窦性心律中，突然出现长P-P间距。•2、长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。•3、常见于器质性心内外疾患。（六）病态窦房结综合征•病态窦房结综合征系指由于窦房结及其周围组织病变而产生一系列缓慢性心律失常，并引起脑、心、肾等内脏供血不足的症候群。其心电图表现有：•1、持续性窦性心动过缓，心率50次/min。•2、窦性停搏或窦房传导阻滞。•3、窦性心动过缓伴房速、房扑、房颤等，称慢-快综合征。•4、窦性缓慢性心律失常伴房室传导阻滞，称双结病变。病态窦房结综合征四、期前收缩•期前收缩是指比基本心律提早发生的异位搏动，又称过早搏动（早搏）。是最常见的心律失常之一。其中以室性早搏最常见，以房室交界性和窦性早搏较少见。•1、联律间期：又称配对间期，是指过早搏动与其前基本（窦性）搏动之间的时距。•2、代偿间歇：是指过早搏动后出现一个较基本心动周期更长的间歇，多由窦房结节律重整所致。四、期前收缩•3、插入性期前收缩：是指插入在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩。•4、单源性期前收缩：是指期前收缩来自同一异位起搏点或有固定的折返径路，其在同一导联形态相同，联律间期相等。•5、多源性期前收缩：是指期前收缩来自不同的异位起搏点，在同一导联中，其在同一导联形态不同，联律间期不等。如联律间期相等，形态各异，称为多形性期前收缩，由折返径路不同所致，意义与多源性期前收缩相同。四、期前收缩•6、频发期前收缩：按期前收缩出现的频度人为地分为偶发或频发期前收缩。•（＞5个/分频发、≤5个/分偶发）•如期前收缩与窦性心搏交替出现为期前收缩（早搏）二联律；如每2