血管外科疾病2004版

血管外科疾病曲乐丰血管外科的诞生和发展经济发展生活富裕饮食结构工作压力生活节奏环境污染运动减少疾病谱转变高血压动脉硬化糖尿病血管外科发展诞生于普外科与胸外科血管外科的范畴血管疾患分类静脉病★静脉倒流病：静脉瓣膜功能不全★静脉阻塞病：静脉血栓形成动脉病★动脉扩张病：动脉瘤夹层、假性动脉瘤★动脉闭塞病：Buerger病大动脉炎动脉硬化性闭塞症急性动脉栓塞血管疾患分类先天性血管病血管瘤Marfan’s综合症K-T综合症先天性动静脉瘘血管创伤血管损伤创伤性动静脉瘘下肢静脉的解剖和生理AnatomyandPhysiologyofVeinsofLowerExtremities深静脉系统浅静脉系统静脉瓣膜穿通静脉和交通静脉下肢静脉曲张VaricosisofLowerExtremities明确三个基本概念静脉曲张：静脉迂曲，高出皮肤，直径4mm静脉怒张：静脉直行，高出皮肤，直径4mm静脉扩张：静脉直行，直径≥4mm一、概念各种原因下肢浅静脉(大隐/小隐)迂曲扩张临床症侯群下肢静脉曲张二、分类◆原发性原发性下肢深静脉瓣膜功能不全单纯性下肢静脉曲张（股-隐瓣)◆继发性肿瘤妊娠血栓后遗症下肢静脉曲张三、病因★先天因素家族遗传史静脉壁薄弱瓣膜功能不全★后天因素长时间站立者长时间负重者下肢静脉曲张几十万年以前人类从爬行进化为直立行走……经测定，双脚下垂即使仅15分钟，下肢静脉压力也会显著升高——静脉功能不全的原因从爬行到直立付出的代价——静脉功能不全（CVI）静脉曲张瓣膜破坏血液倒流瓣膜功能不全血液倒流静脉高压浅静脉曲张，皮肤营养性改变静脉壁薄弱静脉压力增高四、临床表现酸胀、乏力、“抽筋”浅静脉曲张成团皮肤湿疹、搔痒色素沉着、慢性溃疡下肢静脉曲张（足靴区）四、临床表现下肢静脉曲张四、临床表现下肢静脉曲张•辅助检查多普勒、彩超、静脉造影五、诊断•临床表现•二个试验Pethes（潘氏）Trendelenburg（屈氏）下肢静脉曲张Trendelenburg（屈氏试验）Pethes（潘氏）六、鉴别诊断下肢静脉曲张K-T综合征(先天性静脉畸形组织肥大综合征)布-加综合征(下腔静脉肝静脉阻塞综合征)深静脉血栓形成后遗症先天性动静脉瘘下肢静脉曲张K-T综合征Klippel-Trenaunaysyndrome下肢静脉曲张布-加综合征（Budd-ChiariSyndrome,BCS）先天性动静脉瘘保守疗法◆弹力支持◆抬高患肢◆药物治疗七、治疗原则保守+手术下肢静脉曲张弹力袜治疗、保健、预防、美观静脉保护专家---▲大隐静脉高位结扎+剥脱术+交通支结扎术▲股浅静脉瓣膜环缩术▲股浅静脉瓣膜修复成形术▲静脉外肌袢成形术▲带瓣膜静脉移植术手术疗法下肢静脉曲张大隐静脉高位结扎+剥脱术包瓣术移瓣术修瓣术肌袢术血栓闭塞性脉管炎Buerger’sDiseaseThromboangiitisObliterans(TAO)一．概述1908年Buerger发于足趾名曰脱疽。其中赤黑，死不治，不赤黑不死。不衰，急斩之，不则死矣。—《内经·灵枢痈疽篇》Buerger病一．概述周围动脉（中小动脉）节段性、非化脓性炎症，伴管腔内血栓、闭塞所引起的临床症候群，可累及静脉。Buerger病1、发病率地域性中国及亚洲、北方高发人群男性青壮年体力劳动者Buerger病一．概述2、病因自身免疫性疾病★吸烟寒冷潮湿激素一．概述Buerger病一、概述3、病理特点纤维化肢体缺血完全闭塞血管狭窄全层血管炎血栓形成Buerger病Buerger病二．临床表现（三期三级）Ⅰ（局部缺血）期麻凉感间歇性跛行游走性静脉炎脉搏减弱Ⅱ（营养障碍）期静息痛脉搏消失Ⅲ（坏疽）期干性坏疽全身消耗第Ⅰ期（局部缺血期）Buerger病凉感皮温降低麻木脉搏减弱畏寒皮肤苍白临床表现游走性浅静脉炎Buerger病第Ⅰ期（局部缺血期）临床表现间歇性跛行(IntermittentClaudication）第一期局部缺血期Buerger病临床表现第Ⅱ期（营养障碍期）麻木凉感疼痛加重脉搏消失营养性变Buerger病临床表现皮肤干燥汗毛脱落趾甲变形肌肉萎缩Buerger病第Ⅱ期（营养障碍期）营养性改变临床表现静息痛restpain屈膝抱足Buerger病第Ⅱ期（营养障碍期）夜阑人静辗转难眠屈膝抱足足非我足夜不能寐抚膝抱足寝食难安形容枯槁度日如年生不如死Buerger病第Ⅲ期（坏疽期)感染贫血发热疼痛难忍极度消瘦Buerger病干性坏疽drygangrene临床表现Buerger病二．临床表现（三期三级）Ⅰ级：限于趾（指）部Ⅱ级：＞跖趾（掌指）关节Ⅲ级：＞踝（腕）关节ⅡⅢⅠ起病隐匿进展缓慢疼痛凉感间歇跛行静息性痛营养性变脉搏消失干性坏疽Buerger病临床特点三．诊断病史青壮年男性吸烟肢体缺血体征末梢动脉减弱消失辅检彩超、CTA、DSA、MRA、节段动脉压、踝肱指数Buerger病腘动脉下段闭塞股浅动脉下段闭塞DSA造影片四．鉴别诊断1、动脉硬化闭塞症2、多发性大动脉炎3、糖尿病性足坏疽Buerger病下肢动脉硬化闭塞症(ArteriosclerosisObliteran,ASO)鉴别诊断TAO与ASO的鉴别诊断Buerger病硬化性闭塞年龄性别部位病因静脉炎管周炎并存病青壮年中老年男性男女中小动脉大中动脉自身免疫动脉硬化可见无多见无少常见多发性大动脉炎自身免疫疾病青年女性好发大动脉及分支又称为无脉症鉴别诊断急性下肢动脉栓塞急性起病常有风心房颤病史“5P”表现疼痛pain无脉pulselessness苍白pallor感觉异常paresthesia运动障碍paralysis鉴别诊断四．治疗（综合治疗）一般疗法严格戒烟适度保暖防止受伤伯格运动镇静止痛Buerger病四．治疗（综合治疗）药物治疗扩血管妥拉苏林烟酸PgE1祛聚阿司匹林低右培达中药（基因血管再生治疗）Buerger病手术疗法动脉旁路术◇自体静脉◇原位◇倒转◇人造血管腰交感神经节切除术静脉动脉化大网膜移植术Buerger病四．治疗（综合治疗）※手术疗法★动脉旁路转流术（arterialbypass)◇大隐静脉移植物治疗手术疗法★动脉旁路转流术（arterialbypass)◇人造血管（聚四氟乙烯,PTFE）※治疗手术疗法静脉动脉化术※动脉静脉移植物肢体肿胀短期疗效治疗手术疗法大网膜移植术创伤较大疗效欠佳※Buerger病治疗※微创腔内治疗经皮血管腔内扩张成形术(PTA)PercutaneousTransluminalAngioplasty支架置入术stentingBuerger病支架球囊扩张治疗球囊扩张支架治疗Buerger病动脉旁路转流术+PTA+支架术简化手术减少创伤疗效确切※复合微创手术治疗股-股交叉转流术左股动脉支架术前足趾部分坏疽术后足趾脱痂愈合四．治疗（综合治疗）其他治疗腰交感神经节阻滞高压氧Buerger病急性下肢静脉血栓形成AcuteVeinThrombosisofLowerExtremity概述明确两个概念血栓形成（Thrombosis)血管栓塞(Embolism)静脉血栓形成※静脉损伤：血管壁内皮细胞损伤※高凝状态：血小板激活、纤维蛋白原形成、抗凝血酶缺乏三大因素（Virchow理论）※血流淤滞：缓慢、停滞、湍流静脉血栓形成病因静脉血栓形成病因静脉损伤：外伤（骨折牵拉）注射药物（高渗化疗）高凝状态：手术创伤恶性肿瘤妊娠血流缓慢：长期卧床骨折固定经济舱综合征1．深静脉血栓形成周围型小腿肌肉静脉丛中央型髂股静脉混合型整个患肢2．血栓性静脉炎静脉血栓形成分类周围型轻微酸胀中央型髂股静脉，左侧多见三大症状疼痛、肿胀（“股青肿”）、静脉曲张临床表现静脉血栓形成临床表现突发性单侧肢体肿胀静脉血栓形成血栓髂总静脉临床表现三大症状Homans征股三角条索状物并压痛彩超、静脉造影、静脉测压、放射性核素诊断静脉血栓形成治疗非手术治疗•一般治疗：抬高患肢，弹力支持•抗凝治疗：肝素，低分子肝素，华法林•溶栓治疗：尿激酶、链激酶•祛聚治疗：肠溶阿斯匹林、潘生丁静脉血栓形成手术治疗适应证48-72小时以内股青肿，有坏死倾向手术方法Forgarty导管取栓预后深静脉血栓后综合征静脉血栓形成治疗Fogarty导管取栓下肢髂股静脉血栓形成球囊扩张支架成形术术前造影显示患肢髂股静脉充满血栓完全闭塞大量侧支循环形成慢性DVT的腔内治疗下肢髂股静脉血栓形成球囊扩张支架成形术术中透视显示患肢髂股静脉内支架形态正常慢性DVT的腔内治疗下肢髂股静脉血栓形成支架成形术球囊扩张术中透视显示球囊扩张髂股静脉支架慢性DVT的腔内治疗下肢髂股静脉血栓形成支架成形术球囊扩张术后即刻造影显示患肢髂股静脉完全复通侧支循环明显减少慢性DVT的腔内治疗预防和转归预防：早期活动药物，器械，弹力袜转归：血栓脱落，肺栓塞血栓机化、吸收、再通，血栓后遗症静脉血栓形成急性肢体动脉栓塞Acutearterialembolismoflimbs心脏近侧动脉栓子远侧动脉外界进入阻塞动脉血流急性缺血动脉栓塞概述动脉栓塞血栓动脉硬化斑块细菌性纤维素凝集物空气肿瘤异物羊水脂肪等等栓子种类embolus(i)病因动脉栓塞*心源性：最多见风心二狭房颤等*血管源性：比较少见，硬化斑块瘤内血栓*医源性：有所增多导管导丝栓塞物*肿瘤性：少见*不明原因：4-5%栓子来源病因动脉栓塞疼痛(pain）无脉(pulselessness)苍白(pallor)麻木(parathesia)运动障碍(paralysis)临床表现“5P”动脉栓塞诊断要点相应病史“5P”表现特殊检查动脉栓塞鉴别诊断◆动脉血栓形成◆急性髂股静脉血栓形成（股青肿）◆血栓闭塞性脉管炎◆急性主动脉夹层动脉瘤动脉栓塞发病时间救治成功率6小时95%12小时80%48小时60%早诊断早治疗治疗动脉栓塞非手术治疗抗凝溶栓解痉手术治疗直接切开取栓术Fogarty导管取栓术治疗动脉栓塞Fogarty导管取栓术本世纪最伟大的科学家爱因斯坦死！？？？中国伟大的地质学家李四光死！？？？动脉瘤Aneurysm概述各种因素造成动脉局部扩张或周围组织包裹形成瘤样分类（按形成机制）真性动脉瘤动脉全层扩张(1.5倍）假性动脉瘤周围组织包裹形成夹层动脉瘤动脉壁层撕裂动脉瘤动脉瘤胸主动脉夹层动脉瘤•周围动脉瘤•内脏动脉瘤•大动脉瘤动脉瘤脾动脉瘤腘动脉瘤腹主动脉瘤分类（按部位）真性动脉瘤动脉硬化感染大动脉炎梅毒假性动脉瘤外伤夹层动脉瘤动脉硬化高血压遗传疾病（Ｍarfan）动脉瘤病因临床表现早期可无任何症状搏动性肿块压迫症状破裂出血感染远端动脉栓塞动脉瘤诊断搏动性肿块B超CTMRADSAX-Ray动脉瘤治疗原则手术治疗动脉瘤切除，血管重建术介入治疗：栓堵，腔内隔绝术动脉瘤腹主动脉瘤传统疗法的缺陷耐受力差(年老体衰、多并存病)创伤大（切口、牵涉脏器）出血多、输血多恢复慢并发症及死亡率高腔内隔绝术Endovascularexclusion（EVE）经股动脉将内支撑-人造血管复合体置于动脉瘤腔内，使瘤体与血流隔绝巨创微创提高生活质量AortaRANeckSacGraftJunctionLimbEVE优点简捷微创疗效确实并发症少术后恢复快减少或避免输血血管创伤急性血管创伤战时平时慢性血管创伤创伤性假性动脉瘤创伤性动脉狭窄血管战伤血管创伤动静脉瘘假性动脉瘤血管创伤微创疗法祝同学们身体好学习好工作好心情好………………………………一切都好!