急性痛风性关节炎的诊断与治疗PPT课件

痛风•定义：–痛风为嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。•临床特点：–高尿酸血症(hyperuricemia)–痛风性急性关节炎反复发作–痛风性慢性关节炎和痛风石–慢性间质性肾炎(痛风性肾病)和尿酸性肾结石形成•原发性痛风多数原因不明，常伴有高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压、动脉硬化等。少数(1%)是酶缺陷(HGPRT或PRPPS)•继发性痛风由肾脏病、血液病及药物等多种药物引起痛风的分类血尿酸水平与高尿酸血症正常值范围高尿酸血症mol/L(mg/dl)mol/L(mg/dl)男性150～380（2.4～6.4）420（7.0）女性更年期前100～300（1.6～5.0）350（6.0）更年期后同男性同男性注：尿酸1mg/dl=59.48mol/L血尿酸水平与痛风发生率血尿酸水平(mg/dl)痛风发生率9.07.0~8.9%7.0~8.90.5~0.37%7.00.1%高尿酸血症痛风•约5-12%的高尿酸血症患者最终发展成为痛风痛风及高尿酸血症的高危因素•遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者•疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病•药物诱发：维生素B12、胰岛素、青霉素、利尿剂、抗痨药、环孢菌素A•创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等•饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食对痛风的认识历史公元前4世纪至18世纪帝王病富贵病古希腊医圣Hippocrates的三句名言1太监不会得痛风2女人在更年期以后才会得痛风3年轻男性除非荒淫无度不会得痛风1776年瑞典药剂师CarlW.Scheels从痛风患者的肾结石中分离出尿酸对痛风的认识历史里程碑之一1824年英国AfredB.Garrod发现痛风患者有高尿酸血症对痛风的认识历史里程碑之二1898年Fischer阐明尿酸的化学结构，确认尿酸是由嘌呤形成对痛风的认识历史里程碑之三痛风的流行病学•20世纪50年代以前，是西方的一种流行病•二次大战以后，在日本、台湾成为盛行病在我国，痛风患病率70年代以前较少见80年代逐年上升90年代直线上升上海(1998年)：男性0.44%，女性0.03%全国(近十年)：男性0.46~0.83%，女性0~0.23%戴生明,等.临床内科杂志2002;19:S53-4DaiSM.RheumatolInt2009;30:inpress痛风的好发年龄与性别•男性---中年以上占患病率的95％---患病高峰年龄在50岁左右•女性---约占患病率的5％左右---多发生在绝经期后嘌呤代谢和尿酸合成途径图5-磷酸核糖+ATPPRPP合成酶PRPP+谷氨酰胺核酸核酸鸟苷酸次黄嘌呤核苷酸腺苷酸HGPRTHGPRT鸟嘌呤黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤尿酸尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3肾脏对尿酸的排泄药物(利尿剂、小剂量阿斯匹林、抗痨药、环孢素A)引起的高尿酸血症均与分泌作用的抑制有关原发性痛风的病因90%10%主要是肾脏排除尿酸的阈值较正常人升高尿酸排泄减少尿酸产生过多10%90%痛风性关节炎(GA)的发病机制•急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致–-血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐–-血尿酸突然↓：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶•尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶急性痛风性关节炎的临床特点•起病急骤，突发于夜间或凌晨•发展快，24-48h达高峰•关节明显红、肿、热、痛•疼痛剧烈•70%首发于足第一跖趾关节•初发单关节（85%）•3-10天自行缓解•缓解期不遗留任何不适绝经期妇女和老年人痛风性关节炎的特点•绝经期后妇女的急性痛风关节炎受累部位以寡关节炎或多关节炎比较常见•老年人急性痛风关节炎发作时，疼痛症状较轻，发病比较缓慢，关节症状消退也比较缓慢•有些老年患者可能同一关节中同时存在痛风和骨关节炎两种病变痛风性关节炎首发与再发的间隔首发后（年）再发频率（%）1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%107%痛风的实验室检查•血尿酸增高420umol/L•24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg常规饮食1000mg•滑液尿酸盐结晶•痛风结节抽吸物尿酸盐结晶尿酸盐晶体痛风的X线检查•软组织肿胀•软组织内不规则团块状致密影•关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄•关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损痛风性关节炎的临床诊断•典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期•持续的高尿酸血症•用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解A.关节液中有尿酸盐结晶B.痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶C.有以下12条中的6条者1.＞1次发作的急性关节炎7.单侧跗骨关节2.最大炎症在1天内8.可疑痛风石3.单关节炎9.血尿酸高4.关节发红10.关节非对称性肿(x-线)5.趾MTP痛或肿11.无破坏的皮质下囊肿6.单侧趾MTP12.关节炎发作时滑液培养阴性急性GA分类标准（ACR1977年)符合其中三项中之一项中可确诊：鉴别诊断急性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎蜂窝织炎，丹毒骨性关节炎化脓性关节炎类风湿关节炎反应性关节炎银屑病关节炎创伤性关节炎骨肿瘤风湿性关节炎其它晶体性关节炎血尿酸不高的单关节炎鉴别1急性痛风性关节炎2假性痛风3银屑病关节炎(指或趾受累)4反应性关节炎5丹毒关节软骨钙化急性痛风性关节炎血尿酸不高可能原因1目前的血尿酸上限是指饱和浓度，而否生理上限2急性发作时，机体应激血尿酸排泄增加3肢体末端的实际温度低于37C(30C时，溶解度268mol/L即4.5mg/dl)4微创伤导致尿酸盐结晶脱落5局部乳酸增加，PH下降治疗•急性期－迅速控制炎症反应(止痛、消肿)•间歇期－纠正高尿酸血症－预防急性关节炎的再次复发－预防尿酸沉积对关节、肾造成损害血尿酸维持在理想目标值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）一般治疗•低嘌呤饮食•戒酒•减肥——控制总热量，多运动•碱化尿液：尿PH6.2-6.8•避免外伤、受凉、劳累•避免使用影响尿酸排泄的药物控制急性发作•尽早使用抗炎、镇痛或抗痛风药物治疗——秋水仙碱——NSAIDs——糖皮质激素——镇痛药•开始治疗的早晚比具体选择哪一类药更重要•越早开始治疗，病人缓解越快越彻底•不要改变降尿酸药物治疗方案，“不加不停”秋水仙碱有诊断意义首次1mg，以后每2～3小时0.5mg，直至①疼痛缓解②出现恶心、呕吐或腹泻③24h总量达6mg以后改0.5mg，tid维持仅75%的患者在12-18h见效50-80%的患者有毒副反应非甾体抗炎药(NSAIDs)NSAIDs能在24h内明显缓解AGA症状，作为一线药物使用。越早用越好头1～2天药量可加倍疗效迅速，用法简便疗程1周左右可与秋水仙碱联用，禁止2种NSAIDs合用非甾体抗炎药(NSAIDs)•传统NSAID:(胃肠道不良反应多)吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮等•COX-2抑制剂：（胃肠道不良反应降低50%）塞来昔布、依托考昔糖皮质激素•口服：强的松10mgqd~tid•肌注：得宝松•关节腔内注射降尿酸治疗痛风的治疗强调其长期治疗的目标是“治愈”即要将血尿酸水平控制在357µmol/L(6mg/dl)以下降尿酸药物的使用原则：•小剂量开始，逐渐加大剂量•根据血尿酸水平调整剂量•开始降尿酸治疗时，须预防性使用秋水仙碱或NSAIDs•药物的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素痛风血尿酸增高尿酸产生过多尿酸排泄障碍（10%）（90%）内源性外源性（80%）（20%）促进尿酸排泄药物丙磺舒苯磺唑酮苯溴马隆抑制尿酸生成药别嘌呤醇降尿酸药物的分类促尿酸排泄药作用部位