危重患者病情观察与护理

危重患者病情观察和护理重医附一院赵庆华危重患者病情严重、变化快，随时可能发生生命危险。病情观察是临床护理工作中的一项重要内容。护士及时发现病情的变化，通过分秒必争的抢救和细致的生理心理护理，对患者的预后、转归，起着至关重要的作用。危重患者基本观察和护理要点病情观察保持呼吸道通畅确保患者安全加强临床护理引流管护理补充营养及水分心理护理病情观察的内容一般状况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察特殊检查和药物治疗的观察一般状况的观察面容与表情：急性面容、痛苦面容、病危面容、贫血面容等体位：病情与体位有密切关系。皮肤与粘膜：颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿等呕吐物：次数、发生时间、方式、性状、量、颜色、气味及伴随症状。排泄物：包括汗液、痰液、尿、大便等，注意观察其性状、量、色、次数、气味。生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。体温体温应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃或突然升高达40℃以上提示病情严重。脉搏脉搏应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min或出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。呼吸呼吸应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。若出现点头样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。血压应注意观察血压的高低、脉压的大小、不同部位血压差异，还应特别注意血压变化的原因。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。意识状态应注意观察意识障碍的程度和意识障碍的伴随症状及相关变化。若意识清醒的患者突然表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等应特别注意。瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。特殊检查或药物治疗的观察各种内镜检查、各种穿刺、各种造影这些特殊检查后护士应注意重点了解其注意事项，防止并发症发生。如：锁骨下动、静静穿刺后，应注意有无胸闷、呼吸困难。乙状结肠镜检查后应注意观察有无便血等。药物治疗是临床最常用的治疗方法。护士应注意观察其疗效、副作用和毒性反应。如：胰岛素治疗时，应观察有无心慌、出冷汗、神志不清等低血糖反应。洋地黄类药物使用时，应注意有无心律失常、黄绿视、消化道反应等洋地黄过量引起的反应。保持呼吸道通畅清醒病人应鼓励定时深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出。昏迷患者应采取仰卧位、头侧向一边及时吸出呼吸道分泌物与清理呕吐物防止窒息。确保患者安全防止坠床：对意识障碍如谵妄或昏迷的患者应使用床档保护具等以保证安全防止咬伤舌：牙关紧闭抽搐的患者可用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌防止刺激：室内光线宜暗工作人员动作要轻加强临床护理眼睛护理：眼睑不能自行闭合的患者可涂眼药膏或盖凡士林纱布以保护角膜。皮肤护理：病情允许时定期为患者行床上擦浴，预防皮肤感染口腔护理：保持口腔卫生，防止口腔并发症的发生。肢体护理：病情许可时，可每日2～3次为患者作肢体的伸屈、内旋、外展等被动活动，并作按摩以促进血液循环，增加肌肉张力，恢复功能，预防静脉血栓的形成。引流管护理危重患者身上常置有多种引流管如导尿管、胃肠减压管、伤口引流管等应妥善固定，安全放置，确保引流通畅。注意观察引流物的性状。同时注意无菌操作。补充营养及水分对能进食的患者鼓励进食，以补充机体消耗需要。帮助自理缺陷的患者进食。对不能经口进食者，可给予鼻饲或静脉高营养。对体液不足的患者应补充足够的水分，以维持体液平衡。心理护理危重患者常常会表现出各种心理问题，如焦虑、恐惧、悲伤等。护士要有较强的心理护理意识，对患者态度和蔼、诚恳、有同情心。各种抢救措施的目的及作用当疗效不佳时，应给予鼓励和安慰以增强其治疗的信心。常见急症护理休克急性肺水肿窒息休克是指各种急危重症都可能伴发的一种有效循环血量下降，组织微循环灌注不良，导致器官功能障碍为特征的临床综合征。休克的分类低血容量休克：心因性休克：感染性休克过敏性休克神经性休克低血容量休克病因：见于大量出血、烧伤、呕吐或腹泻引起的脱水、酮症酸中毒等。征象与症状：A.意识改变:躁动不安或昏迷B.皮肤湿冷、苍白、周围静脉塌陷C.脉搏细速、呼吸浅快.D.BP先高后低,PAWP和CVP下降E.尿量减少心源性休克病因：多见于心肌梗死、严重心肌炎、急性心包填塞、严重心律失常等。征象与症状：A.意识改变：嗜睡、昏迷B.皮肤冰冷、苍白、发绀C.呼吸快、湿罗音D.尿量少E.心音异常、SP80mmHg、PAWP升高病因：以革兰氏阴性杆菌感染产生的内毒素所致者多见。征象与症状：早期（温暖型）A.皮肤潮红、温暖B.脉速、血压正常、脉压增宽C.尿量正常或增加D.体温升高E呼吸急促感染性休克晚期（冰冷型）A.嗜睡、不安B.皮肤湿冷苍白C.脉搏微弱，血压下降、脉压变窄D.尿量减少过敏性休克病因：多见于药物或免疫血清过敏、食物过敏、昆虫或动物咬伤等。征象与症状：A.眼睑、脸部水肿，严重时喉头水肿B.面色潮红、皮肤痒、荨麻疹C.脉速、低血压D.消化道表现休克的护理常规迅速建立有效的静脉通道建立两条以上静脉通路调整输液量与速度：心源性休克，输液速度不宜过快，否则易引起急性左心功能不全；失血性休克，需在短时间内给予大量补液或输血。吸氧鼻导管或面罩高流量吸氧（6－8L/分）。伴发呼吸衰竭时建立人工气道行机械通气。病情监测监护心率和心律、呼吸、血压、血氧饱和度。观察意识状态观察尿量：留置尿管，严格记录每小时尿量及性质。A.每小时尿量少于25ml，提示早期休克，少于20ml或尿闭表面休克存在；达到30～50ml，提示休克好转。B.尿色呈血性，说明有肾损伤或泌尿系统病变；酱油色尿应注意有无溶血性贫血。体位：中凹位或平卧位保温：适当加盖棉被、毛毯皮肤护理：协助病人定时翻身，以防发生褥疮，并注意翻身幅度不宜过大，速度不宜过快口腔护理：神志不清患者应摘除假牙，以防误吸尿道护理常规护理对光线敏感的药物(硝普钠、奎诺酮)应注意避光输入血管活性药物的通路不宜同时加入其他药物，并严格按医嘱执行滴注速度，注意用药后的反应用药护理急性肺水肿是指肺间质(血管外)液体积聚过多并侵入肺泡空间。听诊两肺表现呼吸困难，可出现严重低氧血症。有湿性罗音，咳出粉红色泡沫样痰液，表现呼吸困难，可出现严重低氧血症。肺间质水肿期肺泡水肿期临床分期根据水肿发展的过程分为：症状：病人常感到胸闷、恐惧、咳嗽、有呼吸困难。体征：面色苍白、呼吸急速、心动过速、血压升高，可闻及哮鸣音。肺间质水肿期临床表现症状:病人面色更苍白，更觉呼吸困难，出冷汗等。体征:口唇、甲床紫绀，涌出大量粉红色泡沫痰，全麻病人可表现呼吸道阻力增加和发绀，经气管导管喷出大量粉红色泡沫痰；双肺听诊:满肺湿罗音，血压下降肺泡水肿期急救护理措施取坐位或卧位，两腿下垂，减少静脉回流，必要时轮流结扎肢体，注意结扎肢体时间，每隔15－20分钟放松一次。减轻心脏负荷维持气道通畅：充分吸引、消除呼吸道的泡沫。吸氧：对轻度缺氧病人可流经25%--30%酒精湿化后用鼻导管给氧，6～8L/min。重度缺氧者用面罩及高浓度氧，可行气管内插管，进行机械通气。药物护理遵医嘱使用相关药物，并注意观察用药后的反应吗啡：吗啡能松驰呼吸道平滑肌，有利于改善通气；能扩张血管，减少回心血量，降低肺毛细血管静水压（休克、昏迷、呼吸抑制、肺部疾患禁用）氨茶碱：解除支气管痉挛，降低肺动脉压，缓解呼吸困难利尿剂：减少血容量，常用的药物速尿洋地黄类：增强心肌收缩力，提高心排血量扩血管药物（酚妥拉明、硝普钠）：降低肺循环和体循环阻力，增加冠脉血流量，降低耗氧量。安慰病人，稳定情绪，给予心理支持，必要时使用镇静药以减少病人恐惧，减少呼吸做功，可改善通气。心理护理窒息是指因吸入空气中氧含量不足，或者呼吸道阻塞不能畅通呼吸道，呼吸系统的器官受到严重创伤，无法进行充分的气体交换而导致缺氧。它是危重症最重要的死亡原因之一。窒息的病因气道阻塞及受压:舌根后坠入气道、误吸、喉头水肿、气管感染导致管腔变细、颈部外伤、血肿压迫气道、异物堵住口鼻。呼吸系统损伤:气管或喉头损伤、胸廓严重损伤、多发肋骨骨折、血气胸、呼吸肌麻痹。吸入空气中氧锐减及气体中毒:溺水、一氧化碳中毒、空气稀薄。呼吸:极度困难，呼吸逐渐变慢变弱，继而不规则，呼吸停止面色:口唇、颜面青紫心跳:先快后慢、微弱意识:胸闷、烦躁不安，甚至半昏迷或昏迷窒息临床表现窒息急救护理严密病情观察，及时发现窒息征兆。快速清除异物，解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅:A呼吸道阻塞的救护：采用托颈压额法、仰头抬颏法或托颌法B颈部受扼的救护:立即松解或见开扼制物或绳索C胸部严重损伤的救护:封闭胸部开放伤口，固定肋骨骨折，并给予吸痰及血块吸氧:高浓度吸氧药物:遵医嘱中枢呼吸兴奋剂观察病情，以防窒息再发生:观察生命体征、面色及神志心理护理:安慰患者，消除紧张，恐惧心理。