IgA肾病医学PPT

IgA肾病1yIgA肾病概述病因及发病机制临床表现实验室检查病理表现诊断和鉴别诊断治疗预后2y1968年由Berger首先描述IgA或以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积（免疫病理）IgA肾病是一组临床、病理表现多样原发性肾小球疾病IgA肾病的定义及概述3yIgA肾病的发病概况IgA肾病人群发病率估计25-50/100,000尸解报告(新加坡)2-5%IgA肾病在世界各国发病率不同的原因1.肾活检指征2.免疫荧光技术3.地域？4.种族？4yIgA肾病的病因及发病机制5yIgA肾病是一种免疫复合物病肾小球系膜区IgA和C3沉积肾小球系膜区电子致密物沉积皮下和肌肉血管壁IgA和C3沉积血清中检测到IgA型免疫复合物IgA肾病可复发于移植肾6y抗原可能来源于粘膜系统可能的抗原来源呼吸道、消化道、胆道皮肤IgA肾病的患者IgA1糖基化异常，使其更容易沉积于肾脏7y抗原的性质病毒腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒3EB病毒、克萨奇病毒支原体食物目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分8y肾脏沉积IgA的特点正常血清IgA中，90%以上是单体IgA1有少部分粘膜分泌的IgA2IgA肾病病人血清IgA升高由多聚IgA1升高引起肾脏沉积的IgA是IgA1多聚体(pIgA1)在肾小球系膜IgA沉积区发现J链沉积大多数研究显示糖基化异常的多聚IgA1（pIgA1）的产生可能是IgA肾病发病中的关键环节。9yIgA肾病患者IgA1特性正常IgA1的代谢IgA1重链有含5个丝氨酸残基的铰链区N-乙酰半乳糖与这些残基连接N-乙酰半乳糖与肝脏ASGPR受体结合肝脏摄取清除IgA1IgA肾病患者丝氨酸残基半乳糖化障碍证据:B细胞内半乳糖转移酶活性下降后果:肝脏清除IgA减少IgA容易和肾脏结合IgA肾病患者IgA1分子序列无异常10y病因和发病机制肾小球IgA1沉积黏膜免疫缺陷→骨髓生成pIgA1↑细胞／生长因子系膜细胞增殖细胞外基质聚集肾小球硬化肾小管萎缩间质纤维化IL-6PDGFTGF-b1……IgA1分子及受体11yIgA肾病的遗传问题IgAN是一个多基因、多因素复杂性状疾病遗传因素可能在IgAN易感性和病变发展过程的各个环节中都起到重要作用----家族聚集性IgAN12y其它小于30%病人有以下抗原的自身抗体系膜细胞膜抗原;单链DNA内皮细胞;心磷脂少部分病人有IgA-ANCA不是针对MPO或PR3部分病人有IgA-纤维粘连蛋白复合物纤维粘连蛋白可以和胶原结合50%病人有IgA-RF改变抗原-抗体复合物的溶解性能13y前驱感染血尿蛋白尿水肿肾功能不全IgA肾病的临床表现14y前驱感染80%有前驱感染前驱感染后1-2天很快出现肾炎表现20%无明显前驱感染症状15yIgA肾病的临床表现急性肾炎综合征肾病综合征慢性肾炎急进性肾炎隐匿性肾炎临床表现多样16y血尿40-50%肉眼血尿,与感染关系密切可伴尿路烧灼感非特异症状:无力、发烧、肌肉疼腰腹痛儿童多见，成人少见（结石、肿瘤可能）伴蛋白尿30-40%镜下血尿伴或不伴蛋白尿间断肉眼血尿部分病人没有血尿？17y蛋白尿小于1.0g/d:最多小于3.5g/d:70%左右肾病综合征范围蛋白尿:17%左右肾病综合征:14%左右18y水肿肾病性水肿肾炎性水肿19y高血压早期高血压者少:5-10%随病程进展高血压者越来越多40岁后30-40%病人有高血压恶性高血压少见20y肾功能不全急性肾衰竭II型新月体肾炎合并急性肾小管坏死合并急性间质性肾炎肾前性肾后性每年有1-2%进入ESRD21y化验检查尿检OB/PRO镜检变形红细胞肾功能检查30-50%病人血清IgA升高IgA-纤维粘连蛋白复合物(+)IgA1多聚体部分病人出现自身抗体系膜细胞膜抗原;单链DNA;IgA-ANCA内皮细胞;心磷脂;IgA-RF食物抗体和病原抗体22y皮肤病理检查IgA沿毛细血管沉积敏感性:75%特异性:88%常伴C3沉积如果有其它成分沉积,应当怀疑其它疾病23yIgA肾病的病理表现光学显微镜：最多见是系膜增生性病变其它可见轻微病变；局灶增生性膜增殖性改变；毛细血管内增生新月体肾炎；局灶节段性肾小球硬化增生硬化性病变免疫荧光：以IgA为主电子显微镜：系膜区团块状电子致密物沉积病理类型多样24y免疫荧光检查沉积物为IgA1多聚体可伴少量IgG、IgM沉积可伴纤维蛋白沉积:常有新月体可伴毛细血管襻沉积:病情较重肾小球系膜区IgA沉积为主,可伴C3沉积25y电子显微镜检查巨块状电子致密物系膜区基底膜26yⅠ型轻微病变肾小球轻度系膜细胞和基质增生无硬化、新月体、球囊粘连肾间质和血管无病变病理分型27yⅡ型局灶节段性肾小球硬化样病变肾小球系膜细胞轻度增生局灶节段性肾小球硬化样病变无新月体肾间质和血管无病变病理分型28yⅢ型局灶增生性肾小球病变肾小球系膜细胞和基质增生50%新月体、球囊粘连肾间质和血管无病变病理分型29yⅣ型弥漫增生性肾小球病变肾小球系膜细胞和基质弥漫增生50%，病变可呈节段性或球形新月体、球囊粘连肾间质和血管无病变病理分型30yⅤ型晚期慢性肾小球病变肾小球严重系膜细胞和基质增生40%硬化肾间质和血管间质细胞浸润和纤维化小管萎缩肾内小动脉明显增生病理分型31yIgA肾病的诊断及鉴别诊断32y诊断确诊必须依靠免疫病理结果IgA肾病的临床病理特点•潜伏期短•30-50%病人血清IgA升高•混合性红细胞尿•腰痛多见•临床表现多样•病理表现多样–以IgA沉积为主–多种病变并存33y鉴别诊断和其它原因血尿鉴别链球菌感染后急性肾炎薄基底膜肾病AlportSyndrome与继发性肾脏IgA沉积为主的疾病鉴别强直性脊柱炎酒精性肝硬化狼疮性肾炎腰痛:妇女使用避孕药34yIgA肾病的治疗原则35yIgA肾病可选治疗措施可能的病因防治减少食物的抗原性降低血清IgA水平预防感染抗生素扁桃体切除控制血压ACEI/ARB应用减少尿蛋白激素和细胞毒药物其他鱼油36yIgA肾病治疗指南日本肾脏病协会预后较好和预后相对较好组生活注意定期随诊预后相对较差和预后较差组饮食治疗肾上腺皮质激素？抗凝治疗？抗血小板抗高血压37yIgA肾病患者，尤其存在高血压或蛋白尿患者，治疗应首选ACEI/ARB。持续大量蛋白尿伴镜下血尿的患者应给予甲强龙/隔月一次和强的松/隔日一次的干预治疗进展性肾功能不全的患者，可考虑强的松联合CTX继而阿AZA的治疗具有预后不良指征的患者应服用大剂量鱼油（omega-3fattyacid）Thekidney,seventhedition,Brenner,2004IgA肾病治疗指南—TheKidney38y控制血压血压控制标准尿蛋白1/d：130/80尿蛋白1g/d：125/75ACEI的潜在好处减少尿蛋白减轻系膜基质增生抑制炎症39y急性病变的治疗抗生素冲击治疗血浆置换40y激素的使用问题肾脏病变轻微，大量蛋白尿使用激素可以减少尿蛋白，稳定肾功能肾脏病变轻微，中等量蛋白尿使用激素可以延缓肾功能进展肾脏呈慢性病变使用激素无效41y小结42yIgA肾病的治疗总结根据临床表现的治疗方案隐匿性肾炎慢性肾炎根据病理的治疗方案肾小球纤维素样坏死较多的新鲜新月体肾脏病变轻微的大量蛋白尿治疗要个体化，临床病理相结合以上观点不必100%依从43yIgA肾病的总体预后估计20年随诊，病人逐步进入ESRD5年：5-15%10年：10-20%15年：15-30%20年：20-50%透析病人中IgA肾病占10-20%44y