第十五章--神经系统疾病患儿的护理

第十五章神经系统疾病患儿的护理学习内容小儿神经系统解剖生理特点123化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎、脑炎学习目标•识记–描述儿童神经系统疾病的常见护理诊断/问题第一节小儿神经系统解剖生理特点第十四章神经系统疾病患儿的护理脑出生时大脑约重370g，已有较浅而宽的沟回。生后3个月时神经纤维髓鞘逐渐形成，但神经活动不稳定，对刺激的反应较慢且易于泛化。大脑第一节小儿神经系统解剖生理特点脑出生后主要是细胞体积增大和树突增多，功能逐渐成熟和复杂化。1岁时完成脑发育的50%，3岁时完成脑发育的75%，6岁时完成脑发育的90%，8岁时与成人无明显区别。大脑第一节小儿神经系统解剖生理特点第十四章神经系统疾病患儿的护理脑在基础代谢状态下，儿童脑耗氧量占机体总耗氧量的50%，成人为20%，所以儿童对缺氧的耐受性较差。大脑第一节小儿神经系统解剖生理特点脊髓脊髓发育较早，出生时结构基本形成、功能基本具备，2岁时结构接近成人。腰椎穿刺第一节小儿神经系统解剖生理特点脊髓出生时脊髓的末端位于第3～4腰椎水平，4岁时上移到第1～2腰椎间隙，故给婴幼儿做腰椎穿刺时以第4～5腰椎间隙为宜；4岁后以第3～4腰椎间隙为宜，与成人相同。腰椎穿刺儿童成人外观无色透明无色透明压力0.69-1.96kPa0.78-1.96kPa细胞数＜20×106/L（婴儿＜10×106/L）(0-8)×106/L糖含量2.8～4.5mmol/L（婴儿3.9～5.0mmol/L）2.8～4.5mmol/L氯化物117～127mmo1/L120～132mmol/L蛋白0.2～0.4g/L(新生儿0.2～1.2g/L)0.15～0.45g/L脑脊液第一节小儿神经系统解剖生理特点第一节小儿神经系统解剖生理特点神经反射1.出生时已存在的永久反射角膜反射、结膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射等。2、生时存在以后逐渐消失的反射吸吮反射（1岁）；觅食反射、握持反射、拥抱反射（3～4个月）；颈肢反射（5～6个月）、迈步反射（2～7个月）等颈肢反射踏步反射第一节小儿神经系统解剖生理特点3.出生时不存在以后逐渐出现的永久反射腹壁反射、提睾反射及各种腱反射等。4.病理反射巴宾斯基征2岁以内可为双侧阳性，若单侧出现或2岁后仍出现则为病理现象第二节化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎由各种化脓性细菌感染引起的急性脑膜炎症，是儿童、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病本病的病死率为5%～15%，约1/3幸存儿遗留各种神经系统后遗症第二节化脓性脑膜肾炎【病因】致病菌的侵袭0～2个月：大肠杆菌感染最多见3个月～3岁：流感嗜血杆菌感染为主＞5岁：脑膜炎双球菌、肺炎链球菌机体免疫状态机体免疫能力较弱血脑屏障功能较差第二节化脓性脑膜炎血行感染邻近组织器官感染与颅腔存在直接通道最常见途径，多从呼吸道侵入，也可经新生儿的皮肤、胃肠道黏膜或脐部入侵血流【感染途径】感染灶的致病菌→血流→菌血症→脑膜（多见）脑部邻近组织感染→局部扩散→脑膜（少见）第二节化脓性脑膜炎临床表现婴儿期是患病的高峰期，患儿发病前多有上呼吸道、消化道感染症状第二节化脓性脑膜炎典型表现感染中毒症状：发热、烦躁不安、面色灰白颅内压增高：头痛、呕吐，婴儿前囟饱满、头围增大。脑膜刺激征：颈强直最常见急性脑功能障碍症状：进行性意识改变、萎靡、嗜睡、昏迷第二节化脓性脑膜炎不典型表现（＜3个月）体温可高可低或不发热惊厥可不典型脑膜刺激征不明显颅内压增高表现可不明显第二节化脓性脑膜炎并发症脑积水面瘫硬脑膜下积液、脑积水、脑性低钠血症、脑室管膜炎及脑实质或脑神经损伤如肢体瘫痪、眼球运动障碍、耳聋、失明、面瘫第二节化脓性脑膜炎并发症硬脑膜下积液：30%-60%患儿并发，以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎婴儿多见经2-3天治疗发热不退或复升，病情不好转或反复，首先考虑并发硬脑膜下积液的可能可行颅内透照检查或CT扫描第二节化脓性脑膜炎并发症脑室管膜炎：多见于革兰阴性杆菌感染且治疗延误的婴儿治疗过程中出现高热不退、前囟饱满、惊厥频繁、呼吸衰竭等病情加重症状可行CT扫描见脑室扩大，脑脊液检查始终异常第二节化脓性脑膜炎并发症脑积水：脑膜炎导致脑脊液循环障碍所致婴儿头围增大、颅骨缝裂开、头皮变薄、额大面小、严重者可出现落日眼、颅骨叩诊可呈破壶音第二节化脓性脑膜炎辅助检查外周血象：白细胞明显增多，以中性粒细胞为主第二节化脓性脑膜炎脑脊液检查：是确诊本病的重要依据。外观混浊似米汤样，压力升高；白细胞显著增多，≥1000×106/L以上，以中性粒细胞为主；糖含量明显降低；蛋白质显著增多；涂片或细菌培养可找到致病菌。辅助检查第二节化脓性脑膜炎治疗要点1.抗生素治疗采用敏感、杀菌、可通过血脑屏障及毒性低的抗生素，早期、足量、足疗程静脉给药。对明确诊断而致病菌尚不详者，目前主张选用第三代头孢菌素，病原菌明确后可按照药物敏感试验的结果选用敏感的抗生素。第二节化脓性脑膜炎治疗要点1.抗生素治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎应静脉点滴给药10～14天；脑膜炎球菌所致脑膜炎静脉用药7天；金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌所致脑膜炎疗程应在21天以上。有并发症者应适当延长给药时间。第二节化脓性脑膜炎治疗要点2.糖皮质激素治疗一般选用地塞米松，连续用药2～3天第二节化脓性脑膜炎治疗要点3.对症支持治疗高热者酌情应用退热药颅内压增高给予20%甘露醇惊厥者应用地西泮、苯巴比妥镇静止惊补充能量、维持水电解质与酸碱平衡第二节化脓性脑膜炎治疗要点4.并发症治疗（1）硬脑膜下积液：少量积液无需处理。量多且出现颅内压增高表现时，采取硬膜下穿刺放液（放液量每次每侧15ml以内）（2）脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流（3）脑积水：可行正中孔粘连松解、导水管扩张及脑脊液分流手术进行治疗第二节化脓性脑膜炎第二节化脓性脑膜炎[常见护理诊断/问题]2.潜在并发症脑疝3.有受伤的危险与抽搐惊厥发作有关4.营养失调：低于机体需要量与摄入不足机体消耗有关1.体温过高与细菌感染有关第二节化脓性脑膜炎护理目标1.患儿未出现脑疝或一旦出现能及时发现并配合医生进行处理2.患儿体温恢复正常3.患儿未受伤第二节化脓性脑膜炎护理措施•维持正常体温•密切观察病情变化•防止外伤、意外•保证充足的营养•心理护理•健康教育第二节化脓性脑膜炎护理措施1.维持正常体温降低脑耗氧量，防止惊厥发生；鼓励患儿多饮水，按照体温每升高1℃液体量应增加10ml/（kg.d）物理降温口服给药第二节化脓性脑膜炎护理措施2.密切观察病情变化生命体征的+意识状态、瞳孔、囟门、肌张力第二节化脓性脑膜炎护理措施降低颅内压（1）防止颅内压增高：病室应尽量保持安静，避免光线刺激，采取舒适的体位，侧卧位并将头肩抬高15°～30°。各种治疗、护理操作最好集中进行，避免多次刺激。第二节化脓性脑膜炎护理措施降低颅内压（2）按医嘱用药：抗生素、脱水药、利尿药、糖皮质激素等。应用甘露醇降低颅内压，静脉推注时不能漏到血管外，以免引起局部刺激和局部水肿。应用抗生素，如头孢曲松或头孢噻肟等，由于本病静脉给药疗程较长，必须有计划地选择和保护静脉，保证药物按时、准确地输入。第二节化脓性脑膜炎护理措施降低颅内压（3）密切观察病情变化：观察患儿的生命体征及面色、神志、瞳孔、前囟等变化，及早采取应对措施。如呼吸节律深而慢或不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高等，应警惕脑疝的发生，要做好急救的准备工作。第二节化脓性脑膜炎护理措施3.防止外伤、意外呕吐频繁者应使头偏向一侧，及时清除呕吐物惊厥发作者防止发生舌咬伤第二节化脓性脑膜炎护理评价1.患儿颅内压是否维持在正常范围2.患儿体温是否降至正常3.患儿惊厥发作时有无受伤、误吸等情况发生第三节病毒性脑膜炎、脑炎是多种病毒感染引起的颅内急性炎症。若病变主要累及脑实质则称为病毒性脑炎，若病变主要累及脑膜则称为病毒性脑膜炎大多数患儿病程呈自限性第三节病毒性脑膜炎、脑炎通常为病症轻、自限性诊断时需除外其他严重感染：化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎。第三节病毒性脑膜炎、脑炎单纯疱疹病毒脑炎、狂犬病、乙脑病毒、EV71等引起的脑炎过程严重、风险较大、后遗症和致残率较高，临床表现没有非常特异性的表现临床仅不足50%可以明确病原第三节病毒性脑膜炎、脑炎【病因】80%为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等•病毒→呼吸道、肠道→血流→病毒血症→脑•病毒→直接侵犯脑组织•免疫反应→神经脱髓鞘病变【发病机制】第三节病毒性脑膜炎、脑炎第三节病毒性脑膜炎、脑炎临床表现多呈急性起病，病情轻重取决于病变受累的部位一般病毒性脑炎较脑膜炎严重，易在急性期死亡或发生后遗症第三节病毒性脑膜炎、脑炎临床表现1.病毒性脑膜炎患病前多有呼吸道或消化道感染史，继而发热、恶心、呕吐，婴儿常有烦躁不安，易激惹，较少发生严重意识障碍、惊厥等。年长儿诉头痛，可有脑膜刺激征阳性。病程多在1～2周内第三节病毒性脑膜炎、脑炎临床表现2.病毒性脑炎（1）弥漫性大脑病变：发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高等（2）累及额叶皮质运动区：以反复惊厥发作为主，伴或不伴发热（3）累及额叶底部和颞叶边缘系统：患儿表现为精神情绪异常（4）病程一般2~3周，多数可完全恢复，少数留有后遗症第三节病毒性脑膜炎、脑炎辅助检查脑脊液检查：外观清亮，压力正常或增高。白细胞总数轻度增多，早期以多核细胞为主，后期以淋巴细胞为主。糖和氯化物在正常范围，蛋白质轻度升高病毒学检查：病毒分离及特异性抗体测试脑电图第三节病毒性脑膜炎、脑炎治疗要点以支持、对症治疗为主卧床休息，供给充足的营养控制惊厥、脑水肿、颅内压增高等第三节病毒性脑膜炎、脑炎治疗要点1.支持、对症治疗卧床休息、维持水电解质及酸碱平衡，营养不良者可适当给予静脉营养或白蛋白2.控制脑水肿和颅内高压限制液体入量，静脉注射甘露醇第三节病毒性脑膜炎、脑炎治疗要点3.控制惊厥发作给予地西泮、苯妥英钠止惊4.抗病毒治疗疱疹病毒脑炎给予阿昔洛韦，其他病毒酌情选用干扰素、利巴韦林等第三节病毒性脑膜炎、脑炎[常见护理诊断/问题]1.体温过高与病毒血症有关2.有受伤的危险与惊厥有关4.躯体活动障碍与昏迷、瘫痪有关3.急性意识障碍与脑实质炎症有关5.潜在并发症颅内压增高第三节病毒性脑膜炎、脑炎护理措施1.维持正常体温2.注意患儿安全3.降低颅内压4.积极促进机体功能恢复（1）细心的生活护理（2）恢复肢体功能（3）按医嘱给予促进脑代谢的药物第二十一章第一节惊厥第三节急性颅内压增高第一节惊厥惊厥是神经元功能紊乱引起脑细胞突然异常放电所致的全身或局部肌肉不自主收缩，常伴意识障碍。热性惊厥多发生于6个月-5岁儿童，发病年龄高峰为18个月，发病多短暂且为自限性。第一节惊厥【病因】颅内感染颅内疾病颅外疾病颅外感染惊厥第四节惊厥临床表现典型表现患儿全身或局部肌群出现不随意的收缩，呈强直性或阵挛性，眼球上翻、凝视或斜视，多伴有意识障碍，持续数秒至数分钟。第四节惊厥惊厥持续状态发作持续超过30分钟或2次发作间歇期意识不能恢复者。第四节惊厥非典型表现新生儿和小婴儿惊厥发作时临床表现不典型，可以有两眼凝视，口角、眼角抽动，呼吸暂停、发绀、眨眼或单侧肢体抽动第四节惊厥第十四章神经系统疾病患儿的护理热性惊厥发病年龄为3个月～5岁，体温在38.5℃以上时突然出现惊厥，排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性和代谢性疾病，既往没有无热惊厥史，即可诊断为热性惊厥第四节惊厥第十四章神经系统疾病患儿的护理辅助检查可根据病情需要选择检查项目，以明确惊厥的病因血尿便常规、血生化、脑脊液检查。影像学检查：脑电图、CT、MRI、头颅B超第四节惊厥第十四章神经系统疾病患儿的护理治疗要点1.迅速控制惊厥止惊药物首选地西泮静脉注射，也可用5％水合氯醛灌肠，针刺人中、合谷、十宣、百会、涌泉等穴位。新生儿首选苯巴比妥钠控制惊厥。第四节惊厥第十四章神经系统疾病患儿的护理治疗要点2.对症治疗：降温、内环境稳定3.积极寻找病因，针对病因治疗4.预防惊厥复发复杂型热性惊厥可在发热开始时即使用地西泮2～3天预防；无效者采用长期预防方法，用丙戊酸或苯巴比妥口服1～2年第