2019年慢性乙肝防治指南.ppt

全面理解准确把握--《慢性乙型肝炎防治指南》岳阳市一人民医院申红连主任医师“百家”慢性乙型肝炎防治指南（共识）1中国慢性乙型肝炎防治指南（2005）2美国肝病学（AASLD）指南（2007）3Keeffe等专家流程（2008）4欧洲肝病学（EASL，2009）5亚太地区肝病学会（APASL，2008）全球HBV流行状况WHOandCDCfactsheets,availableat感染相关的肝衰竭、肝硬化和肝癌全球约1/2人口生活在HBV高流行区我国乙型肝炎的流行情况2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明：⑴我国一般人群中HBsAg流行率为7.18%（1～4岁0.96%）⑵估计约9300万人为慢性HBV感染⑶其中慢性乙肝约3000万例⑷全国每年死于与乙肝相关肝病约30万例⑸全国每年新发乙型肝炎病例约50～100万例对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)(最好在出生后12h内，剂量应≥100IU)，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果“对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10gCHO乙型肝炎疫苗免疫”新生儿乙肝疫苗免疫中华肝脏病杂志,2005,13:881-891建议对HBsAg阳性母亲的新生儿应用HBIG和乙肝疫苗联合免疫“StudiessuggestethatbreastfeedingbyanHBsAg-positivemotherdoesnotincreasetheriskforacquisitionofHBVinfectionintheinfant(63).”《指南》：“新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性的母亲哺乳。”HBsAg阳性母亲能否喂奶？BeasleyRP,etal.Lancet,1975,2:740-741;WHOMMWR,2005,54(RR-16)接种乙肝疫苗后是否需要加强？“接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs10mIU/mL，可给予加强免疫”中华肝脏病杂志,2005,13:881-891意外暴露后HBV预防已接种过HBV疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，不用特殊处理1、未接种过HBV疫苗；2、虽接种过HBV疫苗，但抗-HBs＜10mIU/mL；3、虽接种过HBV疫苗，但抗-HBs水平不详。※立即注射HBIG200~400IU，并同时于不同部位接种一针HBV疫苗(20g)，于1和6个月后分别接种第2和第3针(各20g)。暴露者情况处理意见※同时进行乙肝病毒血清检测，根据结果确认是否接种第2、3针乙肝疫苗。HBeAganti-HBeHBVDNAALT肝组织无明显异常肝组织坏死炎症表现肝组织无明显异常肝组织坏死炎症慢性HBV感染的自然病程免疫耐受免疫清除非活动或低复制期再活动活动性慢性乙型肝炎肝硬化HBsAg活动性慢性乙型肝炎肝硬化LokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682YimHJ,LokAS.Hepatology,2006,43:S173-S181（一）慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化（三）携带者（四）隐匿性慢性乙型肝炎临床诊断类型慢性乙型肝炎临床诊断名称的建议HBeAg（＋）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）HBeAg（－）慢性乙型肝炎（轻、中或重度）乙型肝炎肝硬化临床诊断名称的建议乙型肝炎肝硬化，活动性，代偿期乙型肝炎肝硬化，活动性，失代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，代偿期乙型肝炎肝硬化，静止性，失代偿期慢性HBV携带者的诊断条件慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBVDNA阳性者，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和进行相应治疗。非活动性HBsAg携带者诊断条件非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell肝炎活动指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微。隐匿性慢性乙型肝炎的诊断条件隐匿性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎的总体治疗目标持续病毒复制是慢性乙肝病情进展的主要病因抗病毒治疗的一般适应证HBVDNA≥105拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；(1)ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应2×ULN；(2)如ALT2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死。具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗抗病毒治疗的一般适应证（1）AASLD对HBeAg阴性CHB患者进行了分层：①HBVDNA＞105拷贝/ml，ALT＞2×ULN，应考虑抗病毒治疗；②HBVDNA104～105拷贝/ml，ALT正常或轻微升高，观察，但若肝活检证实有中/重度炎症或显著肝纤维化，应抗病毒治疗。（2）EASL指南：HBeAg（+）和（-）CHB患者治疗指证基线HBVDNA均是＞104拷贝/ml，ALT高于ULN可考虑抗病毒治疗。3912151821242730（月）6基本疗程1年评价疗效（至完全应答）巩固阶段HBeAg阳性CHBHBeAg阴性CHBHBeAg阳性者至少12月HBeAg阴性者至少18月监测（化学、血清学标志、HBVDNA）：前3月每月查，此后每3月查疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB者24月,HBeAg阴性CHB者30月核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程核苷/核苷酸类似物抗病毒治疗下列情况需要长期治疗：（1）HBeAg阳性的CHB患者未出现HBeAg/抗-HBe血清学转换；（2）HBeAg阴性的CHB病人；（3）肝硬化患者；（4）HBV相关肝移植患者。核苷/核苷酸类似物抗病毒治疗目前仍推荐单药治疗为主联合用药主要见于：（1）LAM或LdT等治疗失败后，以LAM（或LdT）联合ADV（或TDF）进行挽救治疗；（2）失代偿性肝硬化患者的治疗，可用LAM（或LdT）联合ADV（或TDF）；（3）HIV/HBV重叠感染者。核苷/核苷酸类似物耐药位点LAMETVLdTFTCADVV173LL180MA181VA184GS202IM204IM204VN236TM250VYMDD突变株的选择可能会影响将来的治疗选择核苷/核苷酸类似物耐药的处理耐药种类处理建议LAM耐药①加用ADV或TDF；②改用Truvada注：现推荐LAM/ADV长期联用。LAM耐药后用ETV的耐药风险加大，4年耐药率达40%，转为ETV1mg/d的方案现多放弃。ADV耐药①加用LAM或LdT；②改用或加用ETV；③改用Truvada注：TDF耐药可能高于初治ETV耐药①改用或加用ADV或TDF；②改用Truvada注：EASL建议加用TDF；联用TDF/ETV的安全性尚不清楚。LdT耐药①加用ADV或TDF；②改用Truvada注：曾建议ETV1mg/d的方案多放弃。Truvada为恩曲他滨200mg和TDF300mg的复合制剂特殊患者的处理----儿童患者（1）目前仅有普通IFNa和LAM被正式批准用于治疗CHB患儿。（2）AASLD建议，CHB患儿若ALT＞2×ULN且持续6个月以上，应抗病毒治疗。（3）APASL共识，对有病毒血症，血清ALT＞5×ULN的患儿，不论HBeAg状态如何，若有发生肝功能失代偿的危险，可使用ETV、LdT或LAM治疗。特殊患者的处理----孕妇（1）目前仅有LdT和TDF被归为治疗CHB的妊娠B类药（即动物实验未发现致畸性）（2）有建议对于HBVDNA＞107拷贝/ml的CHB孕妇，为控制传染给新生儿的危险，宜在妊娠末3个月给予LAM、LdT或TDF治疗。（3）口服NUC期间发生怀孕的妇女，应权衡孕妇肝病程度和对胎儿的安全性，选择继续抗病毒治疗（但要改用LAM、LdT或TDF），或暂停抗病毒治疗，待生产后重新治疗。（4）对2年内有生育需求的妇女，建议先考虑用PEG-IFN和普通IFN治疗。谢谢！