气管插管及肺隔离术

气管插管及肺隔离术中山市小榄人民医院麻醉科李辉气管内插管的概念气管内插管是指通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。气管插管－目的和意义1.建立通畅稳定的气道以便通气。2.而建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。3.气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种ＩＣＵ、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。4.因此每位医生和护士都应当掌握这项技术。气管内插管的优点1.可防止误吸；2.便于管理呼吸保证通气；3.远离手术部位，便于手术操作；4.减少呼吸做功；5.提高通气效果。通气和氧合1.通气和氧合是目的2.气管插管是达到目的的手段3.通气比插管更重要4.通气失败会致命，插管失败不会致命1.各种先天性及后天性上呼吸道梗阻须立即建立可控制的人工气道者。如气道异物，咽,喉,气管急性炎症感染肿胀，颈部肿块块压迫气管，以及咽,喉气管内新生物等。2.各种原因造成下呼吸道分泌物潴溜需要抽吸引流者，例如中枢神经系统疾患昏迷，各种药物，毒物，呼吸肌麻痹需人工辅助通气等。3.各种原因所致心跳呼吸骤停，需要进行人工复苏抢救者。4.各种原因所致呼吸功能衰竭需要进行人工辅助通气者。5.各种原因所致的新生儿呼吸困难。6.外科手术需要气管内麻醉。气管插管适应证1.有喉头水肿，急性咽喉炎，喉头粘膜下血肿、咽喉部脓肿。2.颈椎骨折。3.胸主动脉瘤压迫或侵犯气管壁。4.严重出血素质者。气管插管的禁忌证第一节插管前准备1、病史：复习病史，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题。2、一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能。一、术前检查和评估3、颈部屈伸度（指病人作最大限度屈颈到伸颈的活动范围，正常值大于90度。如小于80度直接喉镜下需用更大的力量上提舌部以暴露声门，易造成插管困难）：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。一、术前检查和评估4、检查甲颏距离（甲状软骨切迹至下颌骨颏突间的距离）：正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6cm，可能发生窥喉困难。一、术前检查和评估5、张口度：指张最大口时上下门齿距离，正常值界于3.5-5.6cm,小于3cm气管插管有困难；小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。不能张口或张口受限的病人，芝置入喉镜困难；即使能置入喉镜，声门暴露也不佳，因此可造成插管困难。6、气道分级(Mallampati气道分级)：病人端坐，最大程度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部。一、术前检查和评估约能预见50%插管困难，Ⅰ级-Ⅱ级气道，插管多无困难，Ⅲ级-Ⅳ级类插管多有困难。Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级可见软腭可见软腭仅见软腭不见软腭咽门弓咽门弓不见咽门弓不见咽门弓悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂7、鼻腔、咽喉：拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。8、辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。一、术前检查和评估器具的准备：麻醉喉镜，带充气套囊的气管导管，衔接管，导管管芯，牙垫，喷雾器，吸引装置，供给正压通气的麻醉机呼吸机或呼吸器及氧气。二、插管用具及准备第二节气管内插管1.根据插管途径：经口腔插管法经鼻腔插管法经气管造口插管法2.根据插管前的麻醉方法：诱导插管法清醒插管法3.根据插管前是否显露声门：明视插管法（喉镜、纤支镜）盲探插管法（手指、逆行）一、气管内插管方法二、经口明视插管法面罩通气气管内插管之前用面罩给予病人进行纯氧通气2~3分钟，供氧排氮，即“预充氧”，可以延长缺氧耐受时间。1.备用物推至床头，操作者站床头。2.病人仰卧，用软枕使病人头位垫高约10cm，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸使口咽喉在一直线上。3.检查口腔（口述取出异物及活动义齿、无舌后坠）4.打开无菌盘，戴手套。5.试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端。6.用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。7.左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间，显露悬雍垂。8.再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。9.弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，如果用的是直型，则把它放到会厌后方。向上提起镜片，（整个操作过程中不能以牙作支点上撬，以免损伤牙齿）即可显露声门。10.以1%丁卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。11.右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，拔出管芯。12.把气管导管轻轻送进距声门成人4~6cm，小儿2~3cm，插入所需深度到门齿成人男性22～24cm、女性20～22cm，安置牙垫，拔出喉镜。13.判断看——导管是否有气体随呼吸进出；无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况；听——听诊器听双肺呼吸音，是否对称；检测——PetCO2有正常的CO2呼吸波形。14.气管导管固定一旦可以证实气管插管在合适位置，随即用牙垫和导管并在一起，用胶布固定在双侧面颊上（双8字），气管导管套囊注入适量空气(3—5ml)，使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。镇静药的使用和手的固定也可以用来防止患者不慎拔出插管。15.最后导管接呼吸机或呼吸器。三、经鼻气管插管法1、经鼻气管插管准备对鼻孔及气管施行表面麻醉，成人导管宜选用ID7.0或ID7.5导管，导管前1/3应涂润滑剂。2、经鼻盲探插入导管四、困难气道的识别与处理1、定义：困难气道一般是指经过正规训练的医生在给病人面罩通气或直接喉镜下气管插管时发生困难。面罩通气困难指经过正规训练的医生在没有特殊器械和其他人员帮助下，面罩纯氧正压通气的过程中出现通气不足。直接喉镜下气管插管时发生困难包栝：（1）常规喉镜无法暴露声门；（2）常规喉镜下暴露插管时间超过10分钟或尝试3次以上插管失败。四、困难气道的识别与处理2、困难气道的原因(1)气道生理解剖变异(2)局部或全身疾患(3)颌面部创伤(4)其他四、困难气道的识别与处理3、困难气道处理规则一般可在病清醒保留自主呼吸的状态下采用各种插管的技术。2008年我们设计推广的困难气道处理ABS安全快捷流程Askforhelp请求帮助Breath(LMAorcombitubeororopharyngealairway)通气(SGA:喉罩类,联合导管,喉管、口咽通气道）Spontaneousbreathing（S1）自主呼吸Stickcricothyroidmembrane（S2）穿刺环甲膜Surgicalairway（S3）环甲膜切开或者气管切开A(AskforHelp)寻求帮助B（Breath）（喉罩类、食管气管联合导管、喉管、口咽通气道等）S23(Stickcricothyroidmembraneorsurgicalairway)环甲膜穿刺、切开或气管切开通气良好纤支镜……逆行引导插管等或气管切开手术或送回病房未预见困难气道已预见困难气道任何困难气道马武华教授设计推广的困难气道管理ABS安全快捷流程S1(Spontaneousbreathing)自主呼吸通气失败六个核心知识点气气气四、困难气道的识别与处理4、常用困难气道插管(1)喉罩的应用四、困难气道的识别与处理4、常用困难气道插管(2)逆行插管四、困难气道的识别与处理4、常用困难气道插管(3)联合导管插管四、困难气道的识别与处理4、常用困难气道插管(4)纤维支气管镜四、困难气道的识别与处理（5）环甲膜穿刺Y型接头，经气管喷射通气，（6）视频喉镜插管（7）外科气道微创气管切开技术困难气道处理有哪些工具？巧妇难为无米之炊39插管工具一、BURP+McCoy喉镜：McCoy喉镜的喉镜片的前端可以通过手柄后面的加压杆来调节角度，达到改善声门暴露的效果，前端的最大上抬角度大约为70°可解决大多数（83%）Ⅲ级困难插管问题.对四级作用不大。UchidaT.themccoyleveringlarynscopyinpatinents.CanjA1997,674-676应推荐为必备的器具（简单、实用、不需要培训）可解决大多数（83%）Ⅲ级困难插管问题.对四级作用不大。插管工具二、Airtraq光学窥喉镜1易学，易用，很有前景2视野非常清晰3对于Ⅲ级和Ⅳ级的功效均显著4颈无需过度伸展，减少创伤5很多体位可插6避免交叉感染建议常规备用插管工具三、光索(Lightstylet)实质上是根可弯曲的管芯。将气管导管套在光索上，灯光刚突出远端。插管时病人平卧，将患者的舌头从口腔拉出，光索经口向下朝着喉头进入，观察环甲膜，当清楚看见光索前端的亮点时，光索的前端正位于环甲膜后，此时保持光索于原位并推送气管导管。禁忌证：气道肿瘤、息肉、上呼吸道损伤、异物和感染价格低廉，但需要平时反复培训Surchlite帝视观察内窥镜三、光索(Lightwand)插管工具四、探条(bougie)Frova插管导入器1最新设计的插管引导装置2即可协助插管还可用作气管导管交换用3有转换接头可通气4可监测CO2可以和各种喉镜复合使用Anesthesiology2011,114,42-8插管工具五：视可尼（SOS）：1可以起着管芯和拉钩作用，插管时可以提拉舌根以保持病人呼吸道通畅；2在口外操作就可以使镜干头端在喉咽部按所需方向任意移动进退，很容易寻找和进入声门缩短插管时间。3在常规喉镜暴露的情况下，在直视下将纤维硬镜放到会厌附近，再通过寻找声门并送入气管导管的方法。相对禁忌证：出血和分泌物过多六、视频喉镜操作方便，图像清晰．气管插管成功率高，同时方便教学。该喉镜由镜片前端的摄像头采集图像，经光缆线传导并放大到显示器上。由于不需要通过从口外观察声门，视点直接移到喉镜片的前端，缩短了观察距离，避免了直接喉镜的观察盲区，明显改善了喉镜的显露效果。插管工具UEGlideScopeRanger视频插管技术插管工具七、Upsher可视喉镜插管型喉罩先置入插管喉罩插入导管用送管器送入导管，拔出喉罩插管工具九、逆行性引导气管插管法病入头后仰位，在适当的镇静后，环甲膜穿刺行气管内表麻。安全、有效、快速特别适合于基层医院逆行插管套件2011-6-30插管工具十、纤维光导支气管镜（FOB）是目前解决困难气管插管最可靠和最有效的技术之一。需要持续不断的训练相对禁忌证：出血和分泌物过多插不进管怎么办？53通气工具通气工具一、喉罩类通气（LMA)是过去20年中在通气装置中最重要的发展。全球已有3亿多人安全使用。喉罩通气操作简便，易于掌握，对喉头和气管不会产生机械损伤，对循环系统功能影响轻微，是声门上建立气道的最好的设备之一。口咽通气管也是选择之一尤其适用于单独值班时困难插管任何手术，任何时间，任何人随身带急救手机每一种工具的性能特点？各自的适应症？55第三节支气管内插管双腔气管导管、单腔支气管堵塞导管、单腔支气管导管能将两肺分隔并能进行单肺通气。一、支气管内插管的意义二、适应证及优点适应证：1、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺大泡等；2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘；3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；二、适应证及优点4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术；5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；6、胸主动脉瘤切除术等。优点：可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，深受胸外科医生欢迎。三、双腔气管导管双腔导管种类目前用于肺隔离和单肺通气的双腔管有Carlens双腔管和Robertshaw双腔管两种。Robertshaw双腔管更常用。双腔管的设计成人双腔管一般型号为F35、F37、F39及F41；国际品牌有Rüsch、portex、keudallMallinckrodc、sheridan等，从本质上讲，各品牌的产品有相似的结构，但在气囊形状和位置方面作了改进；带颜色的支气管气囊用支气管镜很容易辩认。双腔管的型号选择选择双腔管支气管应当外径比所插支气管直径小1～2mm；男性：41F、39F或37F；女性：39F、37F或35