胸、腹部损伤

1•胸部损伤分类：闭合性损伤—胸膜腔不与外界相通创伤性窒息肺爆震伤开放性损伤—胸膜腔与外界相通创伤性窒息概述外科最常见疾病之一有20%的损伤死亡与胸外伤直接有关2一、肋骨骨折•胸损伤中最为常见•成人、老人多发•第4-7肋最易骨折•病因：外来暴力•分类：单根、多根、多根多处骨折•病理性骨折第4-7肋最易骨折3【病理生理】1.气、血胸尖锐的肋骨断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管或肺组织→气、血胸2.反常呼吸多根多处骨折→胸壁软化3、肺不张肺感染剧痛→不敢深呼吸、咳嗽→肺不张、肺感染反常呼吸纵隔摆动42020/12/64肋骨骨折受力方向56【临床表现】•症状：胸壁疼痛呼吸困难•查体：受伤处胸壁肿胀、压痛、触及骨擦感、间接挤压痛•多根多处肋骨折伤侧胸壁出现反常呼吸运动，常伴有明显呼吸困难•胸膜、肺、血管损伤：气、血胸等•X线照片：可明确骨折及气、血胸7【治疗】•1、闭合性单处肋骨骨折•⑴止痛剂•⑵肋神经阻滞•⑶胶带条或胸带固定•2、连枷胸胸壁固定的方法有：•①包扎固定法•②牵引固定法•③内固定法•3、开放肋骨骨折•清创、内固定、闭式引流、•探查术8连枷胸胸壁固定的各种方法91011☆二、气胸1、闭合性气胸•气胸形成后，裂口自闭、或积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气•【临床表现及诊断】•小量积气：肺萎缩30%,无明显症状•大量积气：胸闷、气促•体检：气管向健侧移位叩诊鼓音听诊呼吸音减弱或消失X线：积气肺萎陷•【治疗】•小量气胸：不需治疗大量气胸：穿刺、闭式引流、抗感染12气胸肺压缩百分比13☆2、开放性气胸：•胸腔与外界相通，气体经胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔•☆病理生理改变•1、肺被压缩由于患侧胸膜腔和大气直接相通，胸膜腔内负压消失，肺被压缩•2、纵隔左右扑动另外呼气与吸气时两侧胸膜腔压力交替变化，出现纵隔左右扑动，而影响静脉血回流心脏•3、严重缺氧含氧低的气体在两侧肺内重复交换，造成严重缺氧→→14开放性气胸病生改变1、肺被压缩2、纵隔左右扑动3、严重缺氧←→15【临床表现及诊断】•病人常有气促、呼吸困难和发绀，甚至休克•伤口开放者呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声•体检气管向健侧移位叩诊呈鼓音听诊呼吸音减弱或消失•X线：积气肺萎陷积血气管偏移16【治疗】•紧急处理：•迅速封闭伤口+穿刺减压•一般处理•吸氧、补液、清创、闭式引流•胸内脏器伤：探查、抗感染173、张力性气胸•由于胸膜腔裂口处的活瓣作用进入胸膜腔空气不断增多•压力逐渐升高→超过大气压→患侧肺萎陷、纵隔推向健侧→健侧肺受挤压→呼吸循环严重障碍•皮下气肿18【临床表现及诊断】极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息•查体视:伤侧胸部饱满触:皮下气肿叩:高度鼓音听:呼吸音消失•X线：大量积气肺全部萎陷气管移向健侧19【治疗】1.紧急处理：粗针胶皮指套排气法2.外科处理：闭式引流术3.探查修补：长时漏气者粗针胶皮指套排气法2021胸腔闭式引流术Thoraciccloseddrainage排气排液22闭式引流注意事项Notes1.引流管内径1cm（排液）2.引流瓶口不能全封闭3.距胸壁切口60cm4.引流管要求被水封闭，不能开放。23引流管内径1cm距胸壁切口60cm引流管被水封闭引流瓶口不能全封闭24☆三、血胸胸膜腔积血，称为血胸血胸常与气胸同时存在，称为血气胸25•胸膜腔内血液来自：•①肺组织裂伤•②肋间血管或胸廓内血管损伤•③心脏和大血管损伤•血胸一方面造成血容量减少，另一方面使肺受压萎陷，对呼吸和循环功能均造成危害•凝固性血胸脓胸26【临床表现及诊断】•病情根据出血量、出血速度和病人体质而有所不同•小量血胸(成人0．5L以下)，可无明显症状•中量血胸(0．5—1L)大量血胸(1L以上)•休克症状面苍、气促、脉搏增快、血压下降•查体：气管向健侧移位叩诊浊音听诊呼吸音减弱或消失•X线：小量：肋膈角变钝大量：阴影气液平面•穿刺：抽出不凝固血液272020/12/627＜500ml500~1000ml＞1000ml小量血胸中量血胸大量血胸损伤性血胸28血胸的分类少量血胸中量血胸大量血胸29气液平面30出现下列征象提示胸腔进行性出血：•①脉搏逐渐增快，血压持续下降，经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降•②血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积持续下降③胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但胸部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大•④闭式胸膜腔引流血液每小时超过200ml连续3小时31【治疗】1、非进行性血胸：中等量：穿刺闭式引流抗感染2、进行性血胸：抗休克同时剖胸探查3、凝固性血胸早期：剖胸清除血肿，防感染及机化机化后：纤维板剥离术感染后：按脓胸处理32闭式胸腔引流装置33血胸闭式引流34腹部损伤各种原因所致腹壁和（或）腹腔脏器损伤。第三节腹部创伤Abdominalinjury★主要危险：1腹腔实性脏器或大血管损伤→大出血→休克2空腔脏器破裂→腹腔感染★降低死亡率关键:早期正确诊断和及时的适当处理概述贯通伤穿透伤盲管伤开放性（锐、火器）非穿透伤腹部损伤单纯腹壁伤闭合性（钝性）腹腔脏器伤医源性【分类】▲▲3738概述【病因】开放性损伤锐器火器☆闭合性损伤钝性暴力严重程度、是否涉及内脏、什么内脏伤取决下列因素:☆1暴力强度（单位面积受力大小）、速度、硬度、着力部位、方向2解剖特点3内脏原有病理情况和功能状态腹腔脏器受伤机会%穿透伤（开放）钝性伤（闭合）肝37脾26.2小肠26肾24.2结肠16.5肝16.2大血管11系膜25系膜大网膜9.5胰1.4脾7膈1.1膈5.5肾5胰3.5十二指肠2.5其它▲40腹内脏器损伤种类1、空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱腹膜炎为主要特点2、实质性脏器损伤：脾、肝、肾内出血为主要特点血性腹膜炎3、血管破裂：血性腹膜炎、腹膜后血肿、休克41☆【临床表现】1、腹壁损伤：肿痛、瘀斑、伤口2、腹内器官损伤（挫伤）☆3、空腔脏器破裂腹膜炎、胃肠症状、气腹为主要特点☆4、实质性脏器和血管破裂内出血→休克为主要特点注意多发伤（复杂）！42★★【诊断】•主要依据：受伤过程体检•开放性损伤（伤口）☆闭合性损伤43【诊断】1、闭合性腹部损伤（1）有无内脏伤?1）详细了解受伤史（时间、条件、伤情、处理）2）观察生命体征变化，并注意有无休克3）全面而重点的体格检查4）必要的化验检查★凡有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤1早期出现休克2持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状3明显的腹膜剌激征4有气腹或腹部有移动性浊音5呕血、便血和血尿6直肠前壁有压痛波动感或指套有血45（2）哪类脏器损伤？1）首先确定哪一类脏器损伤？实质器官损伤：以内出血为主空腔脏器损伤：以腹膜炎为主①有恶心呕吐、便血、气腹者--胃肠损伤②排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者--泌尿系损伤③有肩部牵扯痛--上腹脏器尤其肝脾破裂多见④有下位肋骨骨折--肝和脾破裂⑤骨盆骨折--直肠、尿道损伤2）什么脏器损伤？1)腹内某种脏器多处破裂2)腹内有二个以上脏器损伤3)合并腹部以外脏器损伤4)腹部以外损伤累及腹内脏器诊治中应强调全局观点避免漏诊杜绝严重后果发生☆（3）、是否有多发性损伤？★1）诊断性腹腔穿刺和灌洗2）影像学检查：①X线②B超③CT3）腹腔镜：4）严密观察★4、诊断有困难?49诊断穿刺注意点①穿刺点②有肠梗阻时不宜③进针方法④退针时回抽⑤需重穿时退回皮下后方向再刺穿刺点穿刺点50腹腔灌洗51A灌洗液含有肉眼血液胆汁胃肠内容物尿液B显微镜下RBC100×109/LWBC0.5×109/LC淀粉酶100Somogyi单位D灌洗液中发现有细菌诊断性腹腔灌洗术：★1）诊断性腹腔穿刺和灌洗2）影像学检查：①X线②B超③CT3）腹腔镜：4）严密观察★4、诊断有困难?545556腹腔镜手术☆4）严密观察①测BP、P、R1次/15-30分②检查腹部体征1次/30分③测RBC、HB和红C压积1次/30-60分、复查WBC④必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗注意事项:观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针、不给饮食)观察期间处理:①扩容防休克②广谱抗菌素③明显腹胀时胃肠减压592、开放性腹创伤•同闭合性损伤诊断是否有穿透•胃肠内容物流出•器官脱出救治原则：①生命第一强调全局观念治疗顺序:心肺复苏、窒息→明显外出血→开放和张力性气胸→休克（实质→空腔器官）→处理颅脑外伤→处理四肢创伤②抗休克+剖腹止血③闭合损伤未排除内脏伤及早手术探查穿透伤脱出物处理【治疗】61内脏脱出包扎法62•2、非手术治疗•（1）禁食、禁水、胃肠减压•（2）营养支持维持水电平衡•（3）防感染和休克•（4）对症处理疼痛处理3、手术治疗（1）清创术：脱出物处理★（2）剖腹探查术641）手术指征：①穿透性腹损伤②肯定或疑有内脏伤者③各盲管伤④胃肠出血⑤经抗休克不好转或继续恶化⑥腹穿阳性及膈下游离气体652）手术要点麻醉：气管插管全麻切口：就近切口便于探查原则:先止血、后修补、清理、引流腹腔有内出血探查顺序参考1、根据受伤史和体征确定：2、溢气、凝血块集中处3、猛烈出血用手指压迫主动脉无腹腔内出血探查顺：肝、脾、肾→胃十二指肠1部→小、大肠及其系膜→盆腔脏器→胃后壁和胰腺→切开后腹膜探查十二指肠2、3、4段处理原则：先止血、后修补清理、引流关腹前注意事项1恢复腹内正常解剖关系2彻底清除腹内残留液体引流3仔细清器械和纱布4污染重伤口皮下放引流条污染轻者分层缝合切口68术后处理•①禁食•②胃肠减压•③抗休克、维持水电平衡•④防感染•⑤密切观察、防并症