麻醉期间呼吸管理

麻醉期间呼吸管理陈庆廉浙江大学医学院附属第一医院麻醉期间呼吸功能可受各种因素干扰，维持正常的呼吸功能，保证病人不发生缺O2和CO2蓄积，是保证病人安全的重要条件。麻醉期间呼吸管理不只是对全麻病人，椎管内麻醉、神经阻滞病人也需要进行严密的呼吸监护。麻醉期间发生循环意外，有25-30%与呼吸管理不善有关。呼吸管理的中心问题是保持气道通畅及维持有效的肺泡通气。一、影响气道通畅及有效肺泡通气的因素1、病人情况如颌颞关节强直、巨舌症、腺样体增殖、下颌骨折、颈椎僵直、咽峡部脓肿、巨大甲状腺肿瘤、纵隔巨大肿块、肺脓疡等。2、手术体位如侧卧位腰桥抬高、俯卧位、头低足高位等。3、手术操作开胸压迫肺叶、横膈下塞大纱布、大拉钩压迫肝区、食道下段及肾脏手术误伤胸膜等。4、麻醉操作喉返神经阻滞、高位硬麻、气管插管过深、呼吸管道扭曲、脱落、机器故障、钠石灰过期、气管内分泌物堵塞等。5、胃内容物反流、误吸、气管内异物、舌根后坠、支气管痉挛、喉痉挛等致上、下呼吸道不畅。6、由于小儿生理特点(舌大、颈短、气管小、腺体分泌旺盛、FRC小，耐受缺O2差等)麻醉期间易发生缺O2，而小儿麻醉的安全取决于妥善的呼吸管理。7、休克病人，微循环障碍，V/Q失调，呼吸管理也是抗休克治疗中的重要环节。8、各种药物对呼吸的影响如杜非合剂、SP、氯胺酮等药物引起一过性或较长时间呼吸抑制。二、麻醉期间呼吸管理1、针对上述原因处理特别是对一些特殊病人，如头面部手术选择麻醉方法时，首先应考虑是否对呼吸管理带来方便。胸科“湿肺”手术应选择支气管内麻醉。2、硬麻期间呼吸管理（1）常规吸氧——硬麻也可致Vc、FRC↓，体位、输液可致下垂肺V/Q异常。（2）较高平面的脊麻，应给予扶助呼吸（3）硬麻下也可发生胃内容物反流、呕吐——误吸。2、硬麻期间呼吸管理（4）辅助用药，尤其杜氟合剂，对呼吸影响大。（5）麻醉效果差时，不应使用较大量辅助药，应改全麻。（6）全脊麻时，首先应给予面罩下加压吸氧—升压药，快速补液—插管—或心肺复苏。3、全麻期间呼吸管理（1）诱导时托下颌问题（2）静脉麻醉，听两肺呼吸音，SPO2监测。扶助呼吸时，防胃充气——误吸，术后呕吐。（3）氯胺酮麻醉太浅时，病人吞咽动作频繁，可咽下大量气体，胃胞胀，横膈抬高，气促，应置胃管，加用咪唑安定或γ-OH。3、全麻期间呼吸管理(4)过度通气的危害。宁酸勿碱或宁碱勿酸。(5)单肺通气——V/Q与HPV。改善V/Q-CPAP、高频通气。(6)肺水肿——PEEP。3、全麻期间呼吸管理(7)拔管前如呼吸交换不足，必须扶助呼吸，不能凭呼吸囊张缩评估呼吸情况。(8)拔管前病人能睁眼，但呼吸没有恢复，可能是过度通气，抑制黑-白氏反射(拉长感受器兴奋，吸气反射被抑制)。(9)麻醉性镇痛药能降低呼吸中枢对CO2的敏感性，易发生低氧血症。三、麻醉期间呼吸功能监测1、一般观察呼吸频率，幅度，是否气促，插管是否过深，听呼吸音，观察皮肤粘膜颜色等。2、呼吸功能监测VT、MV、f、气道压，顺应性3、SPO24、PETCO25、血气分析低氧血症的原因1、供氧装置障碍2、通气不足3、右→左分流(急性气胸、肺梗塞、肺不张致动脉内静脉血掺杂)4、V/Q失衡(药物影响低氧性肺血管收缩)5、吸痰时间过长、吸痰管过粗6、寒战耗氧增加500%PETCO2异常的原因1、ETCO2升高的原因高热、寒战、疼痛、静注NaHCO3、气腹、通气不足（轻）、气道梗阻（轻）、重复吸入、机械死腔、呼吸活瓣失灵、钠石灰过期、新鲜气流不足、Bain环路故障。2、ETCO2降低的原因通气过度、肌松、深麻醉、低温、环路漏气、循环血量不足、心跳停止、右向左分流（CO2转运到肺减少）、生理死腔增加、气道梗阻(重)、通气不足(重)。