脑血管疾病治疗与预防

脑血管疾病的治疗与预防?1953年3月5日，斯大林死于脑出血?1945年4月12日，罗斯福在乔治亚洲的温泉因突发脑溢血去世?1965年，丘吉尔因为多次脑血栓，卒中后癫痫去世一、概述脑血管疾病（cerebralvasculardiseases，CVD）?在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。脑卒中（stroke）?急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）?脑缺血症状持续数分钟至数小时，最多不超过24小时，且无CT或MRI显示的结构性改变。二、流行病学图2014美国人心脑血管疾病负担（来源：中国医学论坛报）我国城乡脑卒中发病率和死亡率2191167191851423940100200300400500600700800发病率死亡率患病率/10万人城市农村预测中国脑卒中死亡病例增加数（1990～2030）01000000200000030000004000000500000060000001990952000520101520202520301%/年增加无变化2%/年减少（摘自世界卫生组织2014年文件）?2010年，全球卒中患病人数为3300万，其中1690万为首发卒中?卒中仅次于心脏病，是全球第二位死因，卒中导致的死亡率占全球总死亡率的11.13%?在美国，平均每4分钟就会有一人因卒中死亡。?每100个死亡者中，就有19个是死于卒中。中国脑卒中的流行现状?发病率:120～180/10万人口每年新发病例:200万?死亡率:80～130/10万人口每年死亡病例:150万?患病率:400～700/10万人口全国脑卒中患者:600～700万三、脑血管病的特点脑血管疾病是神经系统常见病、多发病，是目前人类死亡三大主要疾病之一，具有“四高”的特点：发病率高死亡率高致残率高复发率高发病缓急病理性质四、脑血管疾病的分类症状持续时间不同分类方法：短暂性脑缺血发作脑卒中?缺血性卒中（脑血栓、脑栓塞）?出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）?急性脑血管疾病（TIA、脑梗死、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）?慢性脑血管疾病（脑动脉硬化症、血管性痴呆）五、脑的血液循环—脑的血液供应椎-基底动脉系统颈内动脉系统脑底动脉环Willis环（前循环）供应眼部和大脑半球前3/5部分的血液（后循环）供应小脑、脑干和大脑半球后2/5部分的血液由双侧大脑前动脉、双侧颈内动脉、双侧大脑后动脉、前交通动脉和双侧后交通动脉组成，前交通动脉使两侧大脑前动脉互相沟通，后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通。该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应有重要的调节和代偿作用。（Willis环）六、病因及发病机制血管壁病变血液流变学和血液成分异常心脏病和血流动力学异常高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化、动脉炎、先天性血管病、血管损伤高血压、低血压或血压骤变、心脏功能障碍、传导阻滞、风心病、房颤等其他：颈椎病、颅外栓子红细胞增多症、高脂血症、高血糖、高蛋白、白血病等血液粘稠度↑；血小板减少性疾病、血友病、DIC等凝血机制异常七、脑血管疾病具有多种危险因素肥胖高血脂缺乏运动动脉粥样硬化糖尿病高龄高血压房颤脑梗死家族史吸烟不可改变的危险因素?1、性别流行病学资料显示，男性CVD发病率略高于女性，可能与男性吸烟、饮酒等有关。?2、年龄CVD的发病率、患病率和病死率随年龄的增长而增加。2/3CVD患者年龄在65岁以上。55岁以后，每增加10岁，CVD发病率增加1倍。?3、家族倾向有相当比例CVD患者家族中有多人患病,是否属于遗传,目前尚未得到证实，但发现家族倾向的问题,与该家族中高血压病、糖尿病和心脏病的发病率高呈正相关。父母死于CVD的发病率较正常对照组高4倍。?4、社会经济地位、已有的心绞痛及心肌梗塞史、短暂性脑缺血发作（TIA）病史、季节气候变化等虽然这些因素是不可改变的现状，但是可以提醒人们加以注意和防范。可改变的危险因素?高血压?颈动脉狭窄?血脂异常?高半胱氨酸血症?心脏病?缺乏合理运动?糖尿病?口服避孕药?吸烟?膳食营养素不合理?酗酒?TIA?肥胖?其它疾病短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）一、概述短暂性脑缺血发作(transientischemicattack，TIA)是由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，表现为供血区神经功能缺失的症状和体征。症状一般持续10-15分钟，多在1小时内恢复，最常不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，影像学检查（CT、MRI）无责任病灶，但可反复发作。?TIA是脑卒中，尤其是缺血性卒中最重要的危险因素。?我国TIA的年人群患病率为180/10万，男女比3:1，发病率随年龄增长而增高。脑动脉粥样硬化或管腔狭窄低血压或血压波动病变血管血流减少粥样硬化斑块（颈或颅内A，尤其A分叉处）其他微栓子（心内附壁血栓）动脉闭塞颅内动脉炎、无名动脉和锁骨下动脉闭塞脑血管狭窄或痉挛血流动力学改变微栓塞颅内外动脉粥样硬化管腔狭窄脑供血不足脑A受压或痉挛其他TIA二、病因与发病机制真红、血小板增多白血病、异常蛋白血症等淤积，血液高凝三、临床表现-临床特点起病及进展情况：突发，短表现：局灶性脑或视网膜功能障碍，无后遗症，可反复一般1h恢复，最长24h高危人群：old（50-70y），MF高危因素：HT、DM、AS、HC、CHD四、临床表现-不同动脉系统TIA表现颈内动脉系统椎-基底动脉系统优势半球受累可有失语对侧单瘫、偏瘫、面瘫，伴麻木同侧单眼黑蒙或失明，对侧瘫痪及感觉障碍眩晕、恶心呕吐、平衡失调跌倒发作（dropattack）短暂性全面遗忘症（transientglobalamnesia，TGA）对侧同向性偏盲吞咽障碍、勾引不清、共济失调、交叉性瘫痪五、实验室及其他检查PET可见颅内动狭窄MRADSA可见动脉狭窄、粥样硬化等可明确颅内外动脉狭窄程度其他：血常规、血脂、血糖、同型半胱氨酸等TCD可见片状缺血区MRA：磁共振血管成像DSA：数字减影血管造影PET：正电子发射体层显像TCD：经颅多普勒六、诊断要点?主要依靠病史?中老年人，突然出现局灶性脑损害症状或体征，并在24小时内完全恢复者七、治疗要点治疗目的—消除病因，减少及预防复发，保护脑功能控制高血压降低血脂和血糖治疗心律失常改善心功能纠正血液成分异常防止颈部过度活动抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、噻氯匹定抗凝：肝素、低分子肝素、华法林钙拮抗剂：尼莫地平中药：川芎、丹参、红花适应证：颈动脉狭窄70%方法：动脉血管成形术（PTA），颈动脉内膜切除术（CEA）药物治疗手术和介入治疗病因治疗脑梗死（cerebralinfarction，CI）概述脑梗死（cerebralinfarction，CI）?又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke）?指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。?占全部脑卒中的60%～80%。?临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。（一）脑血栓形成（cerebralthrombosis，CT）?即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（atheroscleroticthrombosiscerebralinfarction）最常见，约占全部脑梗死的60%脑梗死颅内外夹层动脉瘤、脑淀粉样血管瘤真红、血小板增多、DIC脑动脉硬化脑动脉炎一、病因二、发病机制形成血肿狭窄血管闭塞坏死物质及脂质流出形成胆固醇栓子管腔闭塞血小板粘附、聚集管腔闭塞斑块内血管破裂斑块脱落内皮损伤斑块破裂动脉粥样硬化基础心衰、心律失常、失水、血压下降、血流缓慢等，均可促进血栓形成二、发病机制侧枝循环代偿获得血供神经细胞存活并恢复功能缺血中心区ischemiccore缺血半暗带ischemicpenumbra3-4周脑组织萎缩胶质瘢痕中风囊好发于内皮损伤处或涡流处，前循环80%，后循环20%，颈内动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑前动脉及椎-基底动脉脑组织缺血、水肿、坏死、软化，中心坏死区逐渐扩大治疗时间窗急性脑梗死病灶侧枝循环无法代偿再灌注时间窗：发病后3-4h内，最多6h内神经细胞保护时间窗：发病数小时，甚至数日，神经保护药物三、临床表现-临床特点高危人群：age，3H，AS起病及进展情况：静，慢表现：前驱症状，局灶定位症状，全脑症状与梗死部位、受损区侧枝循环等相关发病10h或1-2d达峰肢体麻木、无力、TIA偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调头痛、恶心、意识障碍缓慢进展型进展型四、临床表现-临床分型完全型根据起病形式和病程分：早：6h达峰重：一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷鉴别脑出血48h内逐渐进展阶梯式加重2周后逐渐进展鉴别颅内肿瘤、硬膜下血肿可逆性缺血性神经功能缺失24h1-3w完全恢复无后遗症五、实验室及其他检查血常规、血糖、血脂、肾功能、凝血功能等头颅CT：最常用，24h后低密度灶MRI：2h内即可，可发现脑干小脑、小灶梗死血管造影：DSA和MRA，血管病变评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛、侧枝循环建立的程度，溶栓监测影像学检查TCD血液检查正常CT脑梗死后CT六、诊断要点中老年动脉粥样硬化高血压、高血脂、高血糖静息、睡眠前驱症状：TIA等偏瘫、失语、感觉障碍等数小时或数日达峰多无意识障碍高危因素临床表现起病辅助检查CT：低密度灶MRI应与脑栓塞与脑出血等鉴别！！！七、治疗要点?卒中病人应收入卒中单元?治疗原则：超早期、个体化和整体化?急性期治疗?恢复期治疗1.急性期治疗?急性缺血性卒中（AIS）治疗的关键在于尽快开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。目前AIS早期血管开通治疗方法主要是药物治疗（静脉溶栓），但由于严格的时间窗限制（3~5h），能够从此项治疗中获益的患者不到3%，90天病死率和致残率高达21%和68%，治疗效果并不令人满意。血管内治疗方法：?动脉内溶栓?血管内机械开通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他办法）?血管成形术专家共识/急性缺血性脑卒中血管内治疗1.急性期治疗抗血小板聚集未溶栓48h内，溶栓24h后，阿司匹林/氯吡格雷抗凝治疗常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林脑保护治疗胞磷胆碱、尼莫地平、依达拉奉、脑蛋白水解物、亚低温高压氧舱治疗中医中药治疗丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等1.急性期治疗外科或介入治疗–开颅降压术，部分脑组织切除术,脑室引流–颈动脉内膜切除术，血管成形术，血管内支架置入术早期康复治疗–良肢位的摆放–加强呼吸道管理和皮肤的管理–进行肢体被动或主动运动2.恢复期治疗进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进入痉挛性瘫痪。康复治疗–物理疗法、针灸–言语训练、认知训练、吞咽功能训练–合理使用各种支具目标-出现随意运动-恢复日常生活活动能力八、预后?急性期病死率约为10%，致残率达＞50%；?存活者中＞40%可复发，且复发次数越多，病死率和致残率越高。?影响预后的因素：神经功能缺损的严重程度、年龄、病因等。（二）脑栓塞脑栓塞（cerebralembolism）是指血液中的各种栓子（如心脏附壁血栓、动脉粥样硬化斑块、脂肪、肿瘤细胞、空气等）随血流进入颅内动脉系统，导致血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损的症状和体征。约占脑梗死的15-20%。我国患病率13/10万，年发病率6/10万。一、病因与发病机制心源性（最常见病因）?心房颤动：最常见?感染性心内膜炎?心脏瓣膜病?心肌梗死?二尖瓣脱垂非心源性来源不明?动脉粥样硬化斑块脱落：主动脉、颈动脉?脂肪栓塞：长骨骨折或手术后?空气栓塞?癌栓塞?感染性栓塞?无法检测根据栓子来源分三类：一、病因及发病机制脑栓塞的病理改变与脑血栓形成基本相同动脉突然阻塞易引起脑血管痉挛而加重脑组织缺血无充足时间建立侧枝循环病变范围更大缺血性脑组织坏死出血性：最常见，3