消化性溃疡PPT课件

第三章消化性溃疡Noacid,noulcerNoH.pylori,noulcer1主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastriculcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU）,由于溃疡的形成与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关,故称消化性溃疡。粘膜缺损超过粘膜肌层。定义（pepticulcer，PU）2[流行病学]全球性常见病，男性多于女性，DU以青壮年多见；GU多见于中老年。[病因和发病机制]溃疡发生是胃十二指肠粘膜侵袭因素和防御因素失衡的结果。侵袭因素:胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、非甾体抗炎药等。3胃十二指肠粘膜防御和修复机制：1.粘液和碳酸氢盐2.其他：PGE、EGF4粘膜侵袭因素和防御因素失衡导致溃疡5一、幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hpylori）八十年代由澳大利亚二位学者发现，获2005年诺贝尔医学奖。BarryMarshallandRobinWarren61.HP是消化性溃疡的主要病因：⑴HP检出率：DU90～100%，GU70～80%⑵根除HP可促进溃疡愈合，降低复发。2.HP感染引起消化性溃疡的发病机制(1)十二指肠球部酸负荷增加。(2)十二指肠胃上皮化生：为HP在十二指肠定植提供条件。(3)H.P感染导致十二指肠黏膜HCO3-分泌减少，从而削弱黏膜屏障。7二、非甾体抗炎药（NSAID）是消化性溃疡的另一常见病因。服用NSAID：50%内镜下胃粘膜糜烂、出血10～25%溃疡1～4%出血、穿孔等溃疡并发症NSAID所致溃疡GU多见，与NSAID种类、剂量、疗程、同时服用抗凝血药、糖皮质激素等有关。81.局部作用：细胞毒作用而损害粘膜屏障2.系统作用：抑制环氧合酶（COX）。COX是花生四烯酸合成前列腺素的限速酶。9三、胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。无酸无溃疡。四、其他因素:不是直接病因，但可起协同作用。1.吸烟；2.遗传；3.急性应激；4.胃十二指肠运动异常。消化性溃疡是一种多因素疾病，H.P和NSAID是主要病因，溃疡发生是粘膜侵袭因素和防御因素失衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用。10[病理]至少累及粘膜肌层,深者达肌层甚至浆膜层。1.好发部位DU：球部前壁GU：胃角和胃窦小弯2.溃疡形态：直径：DU＜1.0cm；GU＜2.0cm。11[临床表现]典型消化性溃疡临床特点：慢性病程；周期性发作；节律性疼痛。一、症状1.上腹部疼痛：为主要症状。部位:中上腹,偏右或偏左性质:钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样感典型病人有节律性疼痛：DU：空腹痛、夜间痛。GU：餐后痛。12消化性溃疡疼痛发生的机理：⑴胃酸对溃疡部位的神经末梢的直接刺激；⑵病变区肌张力增高；⑶溃疡及周围炎症对胃酸的敏感性增高；2.其他症状：上腹饱胀、纳差、反酸、嗳气。二、体征发作期上腹部有局限性固定的压痛点，压痛点常符合溃疡的部位。13三、特殊类型的消化性溃疡1.复合溃疡：DU与GU同时发生。DU先于GU2.球后溃疡：具有DU的特点，夜间痛及背部放射痛更多见，药物反应差,易并发出血。3.幽门管溃疡：幽门管溃疡与DU相似，上腹痛的节律性不明显，药物治疗反应差。易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。14特殊类型的消化性溃疡4.巨大溃疡：直径＞2cm。药物治疗反应差，易发生慢性穿透或穿孔。5.老年人消化性溃疡：表现不典型，好发于胃体、底，溃疡较大。6.无症状性溃疡：约占15%，以出血、穿孔等并发症为首发症状。以老年人多见，NSAID溃疡半数无症状。15[实验室和辅助检查]一、胃镜检查及粘膜活检:是消化性溃疡的首选检查方法，具有确诊价值。镜下表现：溃疡呈圆形、椭圆形，边缘光整，底部平坦、覆白苔或灰白苔，周围粘膜充血水肿，有时可见皱襞向溃疡集中。分为活动期（A）、愈合期（H）和瘢痕期（S）。16溃疡分期17活动期愈合期疤痕期18球前壁溃疡192021球后溃疡22幽门管溃疡23胃多发溃疡24对吻性溃疡25胃巨大溃疡26二、X线钡餐检查1、直接征象：龛影（确诊价值）。2、间接征象：对侧痉挛切迹、激惹状态、球部变形（提示可能有溃疡）。胃溃疡球溃疡27三、Hp感染诊断方法1.侵入性方法：快速尿素酶试验组织学检查细菌培养PCR等2.非侵入性方法:13C-尿素呼气试验14C-尿素呼气试验血清学检查等28四、胃液分析和胃泌素测定主要用于胃泌素瘤诊断。BAO＞15mmol/h,MAO＞60mmol/h,BAO/MAO＞60%,提示胃泌素瘤之可能。29[诊断]典型临床表现（三大特点）是主要线索，但不能确诊。确诊须靠胃镜检查。[鉴别诊断]一、仅凭临床表现须与以下疾病鉴别：功能性消化不良（FD），慢性胃炎，肝胆胰疾病等。30二、若胃镜检查发现胃十二指肠溃疡，应与下列疾病鉴别：1.胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）：胰腺非β细胞瘤，半数为恶性。非典型部位、多发性、难治性溃疡，高胃酸，空腹血清胃泌素增高（200pg/ml,常500pg/ml)。2.胃癌：确诊须靠活检。31良恶性溃疡的鉴别恶性溃疡的内镜特点：①形状不规则，较大；②底凹凸不平、污秽苔③边缘呈结节状隆起，质硬；④周围皱襞中断；⑤胃壁僵硬、蠕动减弱32良恶性溃疡的鉴别33[并发症]1.出血：是消化性溃疡最常见的并发症，是上消化道大出血最常见的病因（约50%）2.穿孔：溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层①急性穿孔：发生于前壁，引起急性弥漫性腹膜炎。②亚急性穿孔：多发生于后壁，引起局限性腹膜炎。③慢性穿孔（穿透性溃疡）：与临近组织或器官发生粘连。363.幽门梗阻：见于2～4%的病人。主要由DU及幽门管溃疡引起。临床表现为恶心、呕吐大量宿食，振水音阳性。清晨空腹胃液量200ml。暂时性梗阻：炎症水肿和幽门痉挛。持久性梗阻：瘢痕挛缩。4.癌变：GU可发生癌变（1%），DU不癌变。37[治疗]目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。一、一般治疗：生活饮食。停用NSAID。二、消化性溃疡的药物治疗：治疗消化性溃疡的药物分为抑制胃酸分泌的药物和胃粘膜保护剂。主要起缓解症状和促进溃疡愈合的作用。常与根除H.pylori治疗配合使用。38（一）抑制胃酸分泌的药物胃酸分泌的机制H2受体胃泌素受体胆碱能受体H+K+质子泵39目前临床应用主要有H2RA和PPI两类。一、抗酸药1.H2RA：本世纪70年代发现，成为消化性溃疡治疗史上的里程碑。制剂：西米替丁400mgbid或800mgqN雷尼替丁150mgbid或300mgqN法莫替丁20mgbid或40mgqN尼扎替丁150mgbid或300mgqN不良反应少；价格便宜。402.PPI（protonpumpinhibitor）机理：抑制H+-K+-ATP酶活性。制剂：奥美拉唑20mgqd兰索拉唑30mgqd泮托拉唑40mgqd雷贝拉唑10mgqd埃索美拉唑20mgqd优点：抑酸作用更强、更持久，有抗HP作用，不良反应少。缺点：价格昂贵。41二、保护胃粘膜：主要有三种制剂。1.硫糖铝：覆盖在溃疡表面阻止胃酸/胃蛋白酶侵蚀溃疡面，促进内源性PG合成和刺激EGF分泌。不良反应：便秘2.枸橼酸铋钾：除有类似硫糖铝的作用外，尚有抗HP作用。不良反应：便秘、舌苔及大便发黑，长期服用可致铋在体内过量蓄积，故疗程＜8周。423.前列腺素类药物：米索前列醇。不良反应：腹痛、腹泻、子宫收缩。禁忌：孕妇忌服。三种药物治疗4-8周，溃疡愈合率与H2RA相仿43三、根除HP治疗：凡有HP感染的消化性溃疡者，均应根除HP。1.根除HP的治疗方案：常用三联疗法。①PPI+两种抗菌素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑，选择两种）用法：PPI一片bid；克拉霉素0.5bid;阿莫西林1.0bid；甲硝唑0.4bid。②胶体铋剂480mg/日+两种抗菌素疗程：7天。44三、根除幽门螺杆菌治疗1、根除幽门螺杆菌的治疗方案PPI或胶体铋剂抗菌药物奥美拉唑40mg/d克拉霉素500--1000mg/d兰索拉唑60mg/d阿莫西林1000--2000mg/d胶体鉍剂480mg/d甲硝唑800mg/d选择一种选择两种上述剂量分2次服,疗程7天PPI+胶体铋剂＋两种抗菌素：四联疗法。452.根除HP治疗后的抗溃疡治疗：继续给予常规抗溃疡药物治疗1个疗程。DU：PPI：2～４周，H2RA：4～６周，胶体铋：4～６周。GU：PPI：4～6周，H2RA：6～8周，胶体铋：6～8周。3.根除HP治疗后复查：确定HP是否根除试验应在治疗完成后4周以上进行。14C呼气试验或快速尿素酶试验。46四、NSAID溃疡的治疗、复发预防和初始预防1.NSAID溃疡的治疗：①病情允许：立即停用NSAID，并予常规抗溃疡治疗（H2RA、PPI均可）。②病情不允许：换用特异性COX-2抑制剂（塞来昔布或罗非昔布），并予PPI治疗（H2RA疗效差）以及长程维持治疗。2.预防：对发生溃疡的高危患者，应常规予PPI预防。47五、溃疡复发的预防对于溃疡复发同时伴HP复发，可予根除HP再治疗。下列情况需用长疗程维持治疗预防溃疡复发。1.不能停用NSAID的患者，无论HP阳性还是阴性。2.HP相关溃疡，HP未被根除。3.HP相关溃疡，虽然已被根除，但曾有严重并发症的高龄或有严重伴随病患者。4.非HP、非NSAID溃疡长程维持治疗：H2RA常规剂量的半量睡前顿服，NSAID溃疡复发用PPI。48三、手术治疗适应症：1.大量出血经内科紧急处理无效者；2.急性穿孔；3.器质性幽门梗阻；4.胃溃疡疑有癌变；5.经内科治疗无效的顽固性溃疡。49病例男性，34岁，长期上腹疼痛，多以夜间或饥饿时发作，在进食后或服用制酸药后可缓解，1天前疼痛再次发作，较剧烈，随后疼痛缓解，半天前出现头昏、乏力，解黑色稀便两次。PE：轻度贫血貌，全腹压痛。问题：1.辅助检查首选什么检查？2.可能的诊断是什么？3.体格检查中还应该做什么？5051