第8节-腰椎间盘突出症的康复

人民卫生出版社有限公司第三章骨骼肌肉疾病的康复第八节腰椎间盘突出症的康复丛德毓人民卫生出版社有限公司内容提要概述1康复评定2康复治疗32人民卫生出版社有限公司（一）定义腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症，是因腰椎间盘变性，纤维环破裂，突出的髓核组织刺激或压迫硬膜囊、神经根、马尾神经所引起的一种综合症，是腰腿痛常见的病因之一，属于中医学“腰痛”的范畴。一、概述3人民卫生出版社有限公司（二）流行病学腰椎间盘突出症以青壮年发病居多，20~50岁者占患病人群的70%以上，且男性多于女性(约4~6:1)。从事重体力劳动，特别是弯腰劳动者发病率高，有外伤史者为57%~70%。高位腰椎间盘突出症(L1~L2、L2~L3、L3~L4)发生率不到5%L4~L5和L5~S1椎间盘突出达90%~96%，多个椎间盘同时发病者约占5%~22%。4人民卫生出版社有限公司（三）病因及发病机制椎间盘为连接相邻两个腰椎的软骨盘，盘中间部分是柔软而富有弹性的胶冻状物质，称为髓核。周围部分是按同心圆排列的纤维软骨层，称为纤维环，纤维环连接上下椎体并限制髓核向外突出。5人民卫生出版社有限公司诱因的作用下，髓核膨出甚至破裂，胶体性髓核突出，刺激或压迫相应水平的神经根等，可引起神经炎症和水肿，即出现局部及远端相应位置的疼痛、酸胀麻木等不适症状。6人民卫生出版社有限公司（三）病理生理7人民卫生出版社有限公司（三）病因及发病机制腰椎间盘突出症发生的主要病因有：损伤退变腰椎间盘突出症寒冷刺激8人民卫生出版社有限公司根据髓核突出等程度，腰椎间盘可分为膨出、突出和脱出三种类型：腰椎间盘膨出腰椎间盘突出腰椎间盘脱出9人民卫生出版社有限公司根据纤维环破裂位置，髓核突出的方向可分为：向上下椎体内突出向前方突出向侧后方突出向后方突出（中央型）10人民卫生出版社有限公司（四）临床特征1.主要症状(1)腰痛：腰痛常常是腰椎间盘突出症的早期症状，疼痛部位主要位于腰骶部和骶髂部，是一种局限性或广泛性的钝痛，活动或腹压增加时疼痛加重。症状严重者，腰部疼痛剧烈，伴根性下肢痛。11人民卫生出版社有限公司（四）临床特征1.主要症状(2)根性神经痛：L4~L5和L5~S1间盘突出可引沿臀部、大腿后侧放射到小腿和足的放射性疼痛L5~S1椎间盘突出，压迫S1神经根,疼痛放射到小腿后外侧、足跟、外踝、跖部和小趾；L4~L5椎间盘突出，压迫L5神经根,疼痛放射到小腿前外侧、足背外侧和足大趾；12人民卫生出版社有限公司（四）临床特征1.主要症状高位腰椎间盘突出症（L1~L2、L2~L3、L3~L4）累及股神经,疼痛放射到大腿前外侧、膝前、小腿前内侧，但发病率不到5%。疼痛以单侧根性下肢痛为主，性质呈针刺样或烧灼样疼痛，常伴有麻木感，少数患者为双侧下肢痛。13人民卫生出版社有限公司1.主要症状(3)运动障碍：腰部及下肢发僵、无力，坐位时患肢不能盘腿，行走时患肢活动不灵活、缓慢，约有1/3的患者出现间歇型跛行。14人民卫生出版社有限公司（四）临床特征1.主要症状(4)感觉障碍：腰部及小腿前侧、足背部等处常有异常灼热感等感觉障碍，神经根受压侧常有下肢麻木感。中央型或游离型腰椎间盘突出,可引起马尾神经综合征，表现为腰痛伴两侧或一侧下肢根性痛,感觉障碍区广泛,可累及臀部、大腿外侧、小腿、足部和鞍区，出现括约肌功能和性功能障碍。15人民卫生出版社有限公司（四）临床特征2.主要体征(1)姿势改变：脊柱曲度的改变是腰椎间盘突出症的重要体征，其中以脊柱侧弯最常见，凸向健侧或患侧，约占患病人群的65%左右，还可能出现腰椎曲线变平甚至倒转。骨盆两侧不等高，站立位时常将患腿放在前、半屈膝以缓解疼痛，即所谓“逃避姿势”。16人民卫生出版社有限公司（四）临床特征2.主要体征(2)腰部压痛和放射痛：在病变的椎板间隙、棘突间隙或棘突上有压痛,其中椎板间隙压痛点常表示病变的所在，在急性期可引起根性下肢痛，重压或叩击时疼痛向同侧臀部及坐骨神经方向放射。17人民卫生出版社有限公司（四）临床特征2.主要体征(3)皮肤感觉、肌力和肌腱反射改变L3~L4椎间盘突出时，大腿前侧及小腿前内侧痛觉减退甚至麻木，伸膝肌力减弱，膝腱反射减弱或消失；L4~L5椎间盘突出时，小腿前外侧、足背内侧、足大趾痛觉减弱，足大趾背伸肌减弱；18人民卫生出版社有限公司（四）临床特征2.主要体征(3)皮肤感觉、肌力和肌腱反射改变L5~S1椎间盘突出时，小腿、足的外侧和足底痛觉减弱，跟腱反射减弱或消失。这些变化是判断突出部位和程度的重要体征，但不具备特异性，不能作为诊断依据。19人民卫生出版社有限公司（四）临床特征2.主要体征(4)腰部运动障碍：腰椎各方向活动均受限，以后伸和前屈为甚。(5)步态改变：步态呈跛行，又称减痛步态。(6)特殊试验：直腿抬高试验和加强试验阳性，屈颈试验阳性，挺腹试验阳性，跟臀试验阳性（股神经牵拉试验阳性），咳嗽征阳性等。20人民卫生出版社有限公司二、康复评定（一）腰椎活动范围评定腰椎间盘突出症患者腰椎活动范围均存在不同程度受限，以后伸和前屈为甚。评定包括腰椎屈、伸、侧屈及旋转等方向的活动度。活动方向活动度活动方向活动度前屈90°后伸30°左右侧屈25°~30°左右旋转30°21人民卫生出版社有限公司（二）肌力及肌张力的评定摸测腰背部及双侧下肢的肌张力，用背肌拉力器测定腰背肌肉的肌力，徒手肌力检查双下肢肌力，比较双侧足大趾背伸及跖屈的肌力。如：L3~L4椎间盘突出则出现足大趾背伸力减弱；L5~S1椎间盘突出则出现足大趾跖屈力的减弱或消失。22人民卫生出版社有限公司（三）日常生活活动能力评定ADL能力评定内容主要包括卧位翻身、起坐、站立、行走、弯腰、举物等项目，根据患者能独立完成、能独立完成但有困难、需依赖他人帮助完成或完全依赖他人完成等不同情况给予综合评定。23人民卫生出版社有限公司（四）疼痛与压痛点的评定疼痛及压痛点的评定内容主要包括疼痛的程度、压痛点的位置两方面。疼痛的评定可采用VAS法或McGill疼痛量表进行。24人民卫生出版社有限公司感觉评定主要对神经支配部位的浅感觉进行检查反射检查主要为双侧膝反射、踝反射，必要时进行腹壁反射检查。上述检查均要双侧对称进行。脊髓腰神经感觉关键点脊髓腰神经感觉关键点脊髓腰神经感觉关键点L1T12~L2间上1/3处L2大腿前中部L3股骨内上髁L4内踝L5足背第三跖趾关节处25人民卫生出版社有限公司（六）影像学的评定X线片主要是对腰椎的曲度、椎间隙等作出初步的判断。CT及MRI检查能够对椎间盘的突出位置、突出程度及方向，神经根、硬膜囊等突出物的相对位置作出准确的判断，为诊断提供直接的证据，同时对病情作出客观的评价。26人民卫生出版社有限公司（七）肌电图和强度-时间曲线的评定肌电图对确定神经系统有无损伤及损伤部位，区分神经源性异常于肌源性异常，发现神经早期损害有重要的意义。强度~时间曲线作为低频电诊断的一种，对神经损伤程度的判断、恢复程度的判断和损伤部位、病因、预后的判断均有重要的意义，并能指导康复治疗。27人民卫生出版社有限公司（八）腰痛评定量表（JOAscore）该量表内容较全面，主要从主观症状、体征、ADL受限、膀胱功能四方面对腰痛患者进行评定。其中主观症状最高分为9分，体征最高分为6分，ADL受限最高分为12分，膀胱功能为负分，最小为-6分。28人民卫生出版社有限公司腰椎间盘突出症的康复治疗原则是采用非手术综合治疗，要求患者积极配合，坚持足够疗程，从而缓解和治愈临床症状。急性期通过治疗减轻椎间盘内压力，促使突出物缩小、还纳，缓解神经根水肿及受压症状，减轻患者疼痛症状；恢复期通过增强腰背肌、腹肌肌力训练，提高脊柱的稳定性，巩固疗效，防止复发。三、康复治疗29人民卫生出版社有限公司（一）运动疗法1.腰椎牵引首次牵引力量不应低于自身体重的25%，现临床上牵引力量多用自身体重的70%，时间20~30min，每日1次，10次为1个疗程。孕妇、高血压病、心脏病患者慎用或禁用腰椎牵引。30人民卫生出版社有限公司（一）运动疗法2.肌力训练腰椎间盘突出症患者长期坚持腰背肌和腹肌的锻炼，对预防腰痛的复发有积极作用。31人民卫生出版社有限公司（二）物理因子疗法1.超短波疗法电极片置于腰骶部，或患侧下肢，两个极片对置，微热或温热量治疗，每次20min，每日1次，10次为1个疗程。2.微波疗法治疗时辐射器距离皮肤3~10cm，微热量（功率密度88~220mW/cm²）或温热量（功率密度220~440mW/cm²）治疗，每次10~15min，10次为1个疗程。32人民卫生出版社有限公司（二）物理因子疗法3.中频电疗法将两片电极贴敷于腰椎间盘突出节段两侧，输出强度调至患者可耐受，每次20min，每日1次，10次为1疗程。4.磁疗在椎旁疼痛点做旋磁治疗，每次20min，每日一次，10次为1个疗程。33人民卫生出版社有限公司（二）物理因子疗法5.超声波疗法采用移动法，剂量：1~2W/cm²，每次5~10min，每日1次，10次为一个疗程。6.温热疗法包括红外线、光浴、蜡疗等，治疗部位为疼痛、麻木部位，治疗时间20~30min为宜，每日1次，10次为一个疗程。34人民卫生出版社有限公司（三）中医康复疗法1.推拿疗法作用是活血化瘀、舒筋通络、松解粘连、理筋整复。可采用按、推、揉等手法，配合穴位点按、对抗牵引手法或颤抖手法等，每次20~30min，每日1~2次，10次为1疗程。2.针灸疗法主要有针刺、电针、温针等，主要作用是疏通经络、活血化瘀、消肿止痛。根据中医辨证分型选穴，常采用夹脊穴、阳陵泉、委中、秩边、环跳等穴，每次20min，每日1次，10次为1疗程。35人民卫生出版社有限公司（三）中医康复疗法3.中药疗法早期以活血止痛为主，用舒筋活血汤；中期以和血行气止痛为主，用橘术四物汤；后期补益肝肾为主，用大小活络丸。4.其他疗法如小针刀、银质针、拔罐、刮痧、中药熏蒸、中药塌渍、中药热敷、传统功法锻炼等。36人民卫生出版社有限公司（四）康复治疗的适应证,禁忌证及注意事项1.适应证绝大多数的腰椎间盘突出症患者均适合康复治疗，尤其是年轻、初次发作或病程较短，影像检查无严重椎管狭窄者。2.禁忌证经严格非手术治疗3~6个月无效或症状加重者，或间盘突出巨大马尾神经受压者。3.注意事项患者平常需注意腰部保暖，睡硬板床，尽量避免长时间弯腰、站立或突然扭转腰部等动作。37