维生素D与儿童健康(2017修订版)

维生素D与儿童健康XXXX大学医学院附属第XX医院内儿科谢大大维生素D的来源及代谢维生素D与来源和生理作用钙的来源与吸收由食物提供奶类含钙量最高主动吸收或被动吸收以主动吸收为主胎儿期的维生素D代谢胎儿与母亲25(OH)D水平密切相关妊娠母亲的25(OH)D可以通过胎盘妊娠母亲与脐带血清25(OH)D水平显著相关浙江永康调查孕妇与新生儿25(OH)D水平相关，r=0.45孕妇25(OH)D10ng/mL，无相关性妊娠母亲1,25(OH)2D不能通过胎盘28周早产儿已能吸收和代谢维生素DAgostoniC,etal.JPGN2010;50:85-91胎儿期的钙代谢胎盘主动转运钙整个胎儿期储存24~30g钙32-36周达到高峰钙100-130mg/kg/day磷50-70mg/kg/day胎儿甲状旁腺素（PTH）水平低，降钙素水平高母亲PTH，降钙素水平对胎儿无影响出生后维生素D和钙代谢的改变母亲钙供应中断：血清钙和离子钙PTH释放：血钙，血磷新生儿早发型甲状旁腺功能低下致低钙抽搐暂时的早产、难产、母亲糖尿病、宫内发育迟缓新生儿晚发型甲状旁腺功能低下暂时性甲状旁腺功能低下，其他原因1,25(OH)2D合成增加：血钙，血磷母亲25(OH)D供应中断25(OH)D半衰期3周婴儿期维生素D和钙代谢维生素D来源不足阳光照射不能保证母乳维生素D含量低20IU/L~80IU/L钙的实际需要量大约120mg/d骨骼钙从24g增加到120g，约100mg/d尿液丢失10mg/d皮肤等丢失10mg/d维生素D与儿童健康维生素D缺乏性佝偻病1822年发现佝偻病，1930年代开始用鱼油治疗不仅发生在婴幼儿，也发生在儿童或青少年美国：1986年~2003年，确认166例加拿大：2002年~2004年，确认104例，发病率2.9/10万澳大利亚，悉尼：1993年~2003年，确认128例，有逐年增加趋势特性性皮炎少年合并佝偻病病案报告Pediatrics2014;133;e45114岁严重特应性皮炎女孩补充维生素D150000IU随后每周10000IU补充钙每天20mg/kg维生素D与儿童1型糖尿病动物实验显示1,25(OH)2D3的免疫调节作用具有保护胰腺胰岛的作用回顾性研究和观察研究证实T1DM患者中维生素D缺乏普遍妊娠期和出生早期维生素D补充降低自身免疫性糖尿病的风险减少糖尿病发病提高血糖控制13MarleneChakhtouraandSamiTAzar.IntJEndocrinology2013;ArticleID148673维生素D补充减少儿童I型糖尿病四项病例对照研究荟萃分析出生早期补充维生素D，I型糖尿病风险降低29%一项出生队列研究证实婴儿补充维生素D2000IU/d，T1DMRR0.22(0.05-0.89)CSZipitis,etal,ArchDisChild,2008;93:512维生素D与哮喘母亲维生素D与后代喘息相关四项大型队列研究的荟萃分析母亲维生素D摄入与后代早期喘息相关母亲高维生素D降低后代喘息马赛诸塞州队列研究：1194对母子随访到后代3岁母亲孕期维生素D摄入高，后代反复喘息(≥2次)发生少母亲低母亲低母亲高母亲高后代低后代高后代低后代高维生素D摄入维生素D与儿童哮喘多中心研究，1024名中重度持续哮喘患儿随访4年布地奈德、奈多罗米、对照组(必要时β-受体激动剂)入组时采集血清测定25(OH)D，35%患儿30ng/ml25(OH)D水平低，住院和急诊OR高，1.5（1.1-1.9）无发作有发作百分比比值比（ORratio）吸入激素，VD充足16252241.0（参考值）吸入激素，VD不足5831351.7（1.0-2.9）不吸入激素，VD充足289158351.7（1.2-2.5）不吸入激素，VD不足166105392.0（1.3-2.9）脐血维生素D与婴儿RSV感染脐血25(OH)D20ng/ml（50nmol/L）婴儿呼吸道合胞病毒感染风险增加6倍母亲维生素D水平与后代脑发育孕18周25(OH)D水平与后代5岁、10岁时的语言损害有关维生素D缺乏与龋齿24项临床对照研究提示维生素D可能预防龋齿维生素D缺乏的诊断血清25(OH)D反映维生素D水平血清25(OH)D反映人体维生素D营养状况半衰期约三周维生素D3→25(OH)D3→1,25(OH)2D3维生素D2→25(OH)D2→1,25(OH)2D2血清25(OH)D的检测高效液相法（HPLC）最先建立，费时费力，能区分25(OH)D2和25(OH)D3串联质谱法（LC-MS/MS）昂贵，准确，高速，能区分25(OH)D2和25(OH)D3放射免疫法（RIA,DiaSorin）各产品准确性不一，不能区分25(OH)D2和25(OH)D3酶联免疫法（EIA,Octeia,IDSLtd.）各产品准确性不一，不能区分25(OH)D2和25(OH)D3维生素D缺乏的定义维生素D缺乏的新标准血清25(OH)D20ng/ml（50nmol/L）维生素D不足血清25(OH)D20~30ng/ml（50~75nmol/L）维生素D中毒血清25(OH)D100ng/ml（250nmol/L）成人与儿童维生素D最佳水平成人血清25(OH)D30ng/ml（75nmol/L）孕妇血清25(OH)D30ng/ml（75nmol/L）儿童血清25(OH)D20ng/ml（50nmol/L）维生素D不足，15~20ng/ml（37.5~50nmol/L）维生素D缺乏，15ng/ml（37.5nmol/L）可能出现佝偻病症状维生素D严重缺乏，5ng/ml（12.5nmol/L）维生素D缺乏的治疗目前还未统一，美国内分泌协会推荐：0-1岁婴儿：2000IU/d或50000IU/周，连续6周维持25(OH)D30ng/ml，继续400~1000IU/d1-18岁儿童：2000IU/d或50000IU/周，至少6周维持25(OH)D30ng/ml，继续600~1000IU/d成人：6000IU/d或50000IU/周，8周维持25(OH)D30ng/ml，继续1500~2000IU/d大剂量治疗时检测血25(OH)D、血钙、血肌酐佝偻病的诊断与治疗佝偻病诊断诊断“金标准”——X线摄片血液生化检查血清钙，磷，碱性磷酸酶甲状旁腺素，降钙素，25(OH)D尿液生化检查尿钙，磷骨密度测定双能X光，超声骨强度测定NieldLS.AmFamPhysician2006;74:619-626早产儿佝偻病多见极低出生体重早产儿中佝偻病多见10%-20%，经X线摄片诊断的佝偻病如无母乳强化或特殊配方奶，可达50%早产儿佝偻病的高风险标准出生胎龄27周出生体重1000g长期肠外营养（4-5周）严重支气管肺发育不良伴有长期使用利尿剂或限制液体长期使用类固醇坏死性小肠结肠炎病史不能耐受高矿物质含量的配方奶或母乳强化剂AbramsSA,etal.Pediatrics2013;131:e1676佝偻病病因复杂不同佝偻病的临床鉴别诊断25(OH)D1,25(OH)2D钙磷碱性磷酸酶PTHFGF23骨骼疾病维生素D缺乏下降上升降低或正常降低上升上升正常佝偻病/骨软化X-连锁低磷佝偻病正常下降正常明显降低上升正常上升或正常佝偻病家族性低磷佝偻病正常下降正常明显降低上升正常明显上升佝偻病肿瘤引起骨软化正常下降正常明显降低上升正常明显上升佝偻病营养性佝偻病维生素D缺乏性佝偻病，早产儿佝偻病诊断金标准：X摄片需要综合血清钙、磷、碱性磷酸酶、25(OH)D、甲状旁腺素（PTH）、降钙素……治疗：同时给予较大剂量维生素D，适当补充钙避免以活性维生素D治疗监测血清25(OH)D水平监测血清钙、磷、碱性磷酸酶非营养性佝偻病家族性低磷性佝偻病，X-连锁低磷佝偻病，肝肾疾病、抗癫痫治疗、糖皮质激素治疗、肿瘤钙、磷、维生素D代谢异常所致，大多在1岁后发现诊断金标准：X-摄片需要综合血清钙、磷、碱性磷酸酶、25(OH)D、降钙素、甲状旁腺素（PTH）、肝肾功能……治疗：补充磷，1,25(OH)2D(罗盖全，α骨化醇)根据膳食钙，血清25(OH)D，适量补充钙和维生素D监测血清钙、磷、碱性磷酸酶、25(OH)D、PTH、肝肾功能……维生素D缺乏的预防维生素D缺乏的高危人群婴儿，尤其是早产儿骨钙蓄积的最高峰期青春期少年40%的骨钙蓄积发生在青春期妊娠和哺乳母亲妊娠期供给胎儿钙约24~30g哺乳期(母乳喂养)供给婴儿钙约270mg/d孕产妇维生素D和钙需要量推荐维生素D补充剂量400-1000IU推荐膳食钙摄入量1000~1300mg妊娠中后期孕妇，钙的平均实际需要量420mg/d婴儿骨骼钙增加量约240mg/d尿液中的丢失量120mg/d，皮肤等的丢失量60mg/d母乳喂养妇女，钙的平均实际需要量440mg/d母乳钙含量36mg/100ml，母乳量750ml尿液中的丢失量100mg/d，皮肤等的丢失量60mg/d婴儿期维生素D和钙需要量必须给与维生素D补充建议每天400IU乳类可以为婴儿提供充足的钙母乳含钙250-300mg/L，钙：磷，2:1足月婴儿，钙吸收50%，磷吸收80%0-2岁，钙的平均实际需要量约120mg/d儿童青少年维生素D和钙需要量必须补充维生素D，建议每天400IU推荐2-9岁儿童膳食钙摄入量600mg钙的平均实际需要量约220mg/d骨骼钙增加量约120mg/d，从120g增加到400g尿液中的丢失量60mg/d，皮肤等的丢失量40mg/d推荐10-17岁青少年膳食钙摄入量1300mg钙的平均实际需要量440mg/d骨骼钙增加量约300mg/d，从400g增加到1300g尿液中的丢失量100mg/d，皮肤等的丢失量40mg/d母亲与新生儿维生素D不足地点纬度时间血清25(OH)D水平波士顿42N产后3天母亲：35.8%20ng/ml；23.1%15ng/ml新生儿：58.0%20ng/ml；38.0%15ng/ml芬兰60N产后2天脐带血母亲：71.0%20ng/ml新生儿：15.0%20ng/ml伊斯坦布尔41N产后母亲：67.5%20ng/ml新生儿：87.5%20ng/ml德黑兰35N妊娠期妊娠母亲：70.6%10ng/ml鹿特丹52N产后高危母亲(肤色深、衣物包裹)：63.3%10ng/ml普通母亲：15.8%10ng/ml密西根43N产后黑人母亲：50.0%12.5ng/ml黑人新生儿：65.0%12.5ng/ml浙江孕妇及新生儿维生素D水平浙江永康499名，30~37周孕妇及其新生儿孕妇25(OH)D13.25.4μg/L；88.8%20ng/ml新生儿25(OH)D12.45.0μg/L；91.2%20ng/ml春季最低，秋季最高20ng/L98.6%、64.0%孕妇；99.3%、75.0%新生儿浙江儿童维生素D水平浙江杭州6008名，1个月至16岁儿童青少年维生素D缺乏的比例阳光照射效果难以确定生活方式改变缺乏户外活动，阳光照射减少紫外线受遮挡衣服遮盖空气污染使用防晒产品高纬度地区冬季、肥胖阳光充足地区仍缺乏维生素D夏威夷，维度21ºN，3月底，18岁以上健康成人紫外辐射的危害AdequatevitaminDisneededforbonehealthinchildrenandadults.Inaddition,thereisaccumulatinginformationsuggestingabeneficialinfluenceofvitaminDonvarioushealthconditions.CutaneousvitaminDproductionrequiressunlight,andmanyfactorscomplicatetheefficiencyofvitaminDproductionthatresultsfromsunlightexposure.EnsuringvitaminDadequacywhilepromoti