白血病病人的护理

罗艳华白血病的护理学习重点学习难点白血病的致病因素、临床表现、护理诊断及护理措施。白血病的辅助检查、治疗要点。在学习过程中应注重急慢性白血病临床表现特点，化疗不良反应的观察与处理。白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。概念白血病的护理急性﹥慢性(5.5:1)男性发病率高于女性（1.81：1）据报道我国各地区白血病的发病率在各肿瘤中占第六位恶性肿瘤死亡率：男为第6位，女为第8位,儿童和35岁以下成人中为第1位。发病率(我国)：2.76/10万发病情况病因及发病机制病毒因素：C型RNA逆转录病毒、人类T淋巴细胞病毒-I（HTLV-1）电离辐射遗传因素化学因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化剂等白血病分类急性白血病慢性白血病慢性淋巴细胞性白血病慢性单核细胞性白血病按自然病程和白血病细胞的成熟度分为：按白细胞计数分为白细胞增多性白血病白细胞不增多性白血病急性非淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病慢性粒细胞性白血病一、临床表现1、与正常造血受抑制有关的表现2、与白血病浸润有关1、与正常造血受抑制有关的表现贫血发热出血贫血贫血往往是首发症状，且呈进行性加重主要是由于正常红细胞生成减少。其特点为：①约半数病人就诊时已有重度贫血；②呈正细胞正色素性贫血、与正常造血受抑制有关的表现贫血发热出血发热主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起。其特点为：①半数的病人以发热为早期表现；②热度：可为低热、亦可高达39～40℃以上；其特点为：③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿亦常见；④病原菌：最常见的致病菌为G-杆菌，疾病后期常伴真菌感染；感染（急白）返回1、与正常造血受抑制有关的表现贫血发热出血出血主要为血小板减少引起，其次为凝血机制障碍其特点为：①近40%患者以出血为早期表现；②部位：全身各部，但以皮肤粘膜、牙龈、鼻腔出血，月经过多为主；严重者可致眼底出血和颅内出血③急早粒易并发DIC、与正常造血受抑制有关的表现2、与白血病浸润有关与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：多为轻至中度，巨脾罕见。颈部淋巴结（急白）与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：胸骨下端局部压痛，也可出现其他骨关节的疼痛肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：在眼眶部位可出现粒细胞肉瘤或绿色瘤，引起眼球突出、复视、失明与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：齿龈浸润，增生、肿胀皮肤真皮结节与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：5.中枢神经系统白血病(CNS-L):头痛、头晕，呕吐、颈项强直，重者抽搐、昏迷，常发生于缓解期的儿童急淋与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：5.中枢神经系统白血病(CNS-L):6.睾丸浸润：一侧无痛性肿大,常发生于幼儿或青年急淋缓解期。易致髓外复发。与白血病浸润有关1.肝.脾.淋巴结肿大：2.骨骼和关节：3.眼部：4.口腔和皮肤：5.中枢神经系统白血病(CNS-L):6.睾丸浸润：7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有临床表现。二、辅助检查（一）血象1.白细胞：大多数患者增高，晚期更显著，也可正常或减低。原始和（或）幼稚细胞30%~90%。2.正细胞贫血3.不同程度的血小板减少。二、辅助检查（二）骨髓象1.是诊断白血病的重要依据2.有核细胞显著增生，以原始细胞为主3.白血病裂孔现象4.正常幼红细胞和巨核细胞减少5.急非淋细胞化学染色可见Auer小体二、辅助检查（三）血尿酸：化疗期间，乃因大量白血病细胞化疗破坏所致，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管，引起阻塞所致。三、处理要点（一）对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理白细胞淤滞症血细胞分离机，单采清除过高的白细胞化疗药物和水化预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症三、处理要点（一）对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染保证病人争取有效化疗或进行骨髓移植、降低死亡率的关键之一有效抗生素使用三、处理要点（一）对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染（3）改善贫血吸氧、输浓缩红细胞，维持Hb＞80g/L白细胞淤积时不宜立即输红细胞三、处理要点（一）对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染（3）改善贫血（4）防治出血浓缩血小板悬液，血小板＞20×109/L三、处理要点（一）对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染（3）改善贫血（4）防治出血（5）防治尿酸性肾病：多饮水或给予静脉补液，碱化尿液和口服别嘌呤醇三、处理要点（一）对症支持治疗（1）高白细胞血症的紧急处理（2）防治感染（3）改善贫血（4）防治出血（5）防治尿酸性肾病（6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调三、处理要点（一）对症支持治疗（二）化学药物治疗分两个阶段即诱导缓解和缓解后治疗（二）化学药物治疗：分两个阶段即诱导缓解和缓解后治疗。诱导缓解是急性白血病治疗的起始阶段，主要通过联合化疗、迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体的正常造血，使病人尽可能在较短的时间内获得完全缓解.完全缓解（CR）的标准：①病人的症状和体征消失；②外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞；③骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和5%.病人能否获得CR，是急性白血病治疗成败的关键。诱导缓解方案方案：儿童急淋VP：长春新碱＋泼尼松（2-3周）成人急淋DVLP：长春新碱＋柔红霉素＋门冬酰胺酶＋泼尼松（共4周）急非淋DA：阿糖胞苷＋柔红霉素（7天）三、处理要点：缓解后治疗目的：是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。方法：用原诱导方案巩固2～4个疗程，以后每月强化治疗一次。急淋和急非淋分别共计治疗3～4年和1～2年急淋间歇期维持治疗；慢性白血病一、概述慢性白血病按细胞类型分为慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、慢性单核细胞白血病3型。我国慢粒多见，慢淋较少见，慢性单核细胞白血病罕见。中年最多见，男性多于女性。二、慢粒的临床表现慢性期（稳定期）：1~4年起病缓慢；早期：无明显自觉症状；发展：乏力、低热、多汗、消瘦等代谢亢进；加速期（增殖期）：数月~数年发热，骨、关节痛、贫血、出血加重，脾脏迅速肿大；急性变期：数月加速期后几个月或1～2年进入急变期，其表现与急性白血病相似；二、慢粒的临床表现三、慢粒的体征脾大：最显著体征1.巨脾，质地坚实，平滑，无压痛2.脾梗死：压痛明显，有摩擦音肝大胸骨压痛眼底出血白细胞淤滞症四、辅助检查血象骨髓象如果血小板明显下降，应该考虑慢性粒细胞白血病加速期或急性变期五、处理要点羟基脲在慢性期缓解后尽早治疗；45岁以下适应于慢性期患者，疗程6个月，可与化疗合用或在控制白细胞数后单用。骨髓移植干扰素处理要点化疗六、护理诊断有损伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润有关。有感染的危险与机体免疫功能低下、中性粒细胞减少有关。潜在并发症化疗药物的不良反应。活动无耐力与贫血引起全身组织缺氧、白血病代谢增高及化疗药副作用有关。自我形象紊乱与化疗药引起脱发有关。六、护理诊断预感性悲哀与患急性白血病和感受到死亡威胁有关。体温过高与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关。口腔粘膜改变与白血病细胞浸润、化疗反应及继发真菌感染等有关。疼痛与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关。七、护理措施护理措施一般护理病情观察药物护理心理护理一般护理：饮食：◆①选择胃肠道症状最轻的时侯鼓励病人进食，一般避免在治疗前后2小时；◆②饮食以半流食物为主，富含高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，少量多餐，避免过甜、过油腻、产气、辛辣和高脂食物，并尽可能满足病人对食物的要求，促进食欲；◆③进食后可依据病情适当活动，休息时取坐位和半卧位，避免饭后立即平卧。④当病人出现恶心、呕吐时不要让其进食，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。⑤止吐药物：必要时，遵医嘱在治疗前1~2h给予止吐药物，根据药物的药理作用每6~8h给药一次，维持24h血药浓度，减轻恶心、呕吐反应的效果最好。⑥减慢化疗药物的滴速。⑦静脉营养：如胃肠道症状较严重，无法正常进食，应尽早给予静脉补充营养。六、白血病的护理措施一般护理病情观察生命体征、血象情况感染征象、出血征象脾脏大小、质地护理措施病情观察：（1）观察病人出血的部位、发展或消退情况，如急性早幼粒细胞白血病是出血倾向最为明显的一种，当病人的血小板低于20×109／L时，可发生自发性出血，特别是内脏出血，甚至是致命性的颅内出血。护理措施病情观察：⑵眼底及内脏出血的预防与护理：如突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血，应尽量让病人卧床休息，减少活动，避免揉擦眼睛，以免加重出血，如病人出现头痛、视力模糊、呼吸急促、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔变形不等大，对光反射迟钝，则提示有颅内出血。护理措施病情观察：（3）休息：卧床休息，减少机体的消耗，必要时可吸氧，室内应经常通风换气。病人宜穿透气、棉质衣服。（4）补充营养和水分：鼓励病人进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食，指导病人多喝水。（5）降温：高热病人可先给予物理降温，如冰敷。遵医嘱给予药物降温。（6）病情观察：定期检测体温的变化并做好记录。六、白血病的护理措施一般护理病情观察药物护理静脉炎及组织坏死的预防和护理：合理选用静脉：注射部位从远端开始，每次更换注射部位，熟练的静脉穿刺技术，避免穿透血管；中心静脉或深静脉留置导管六、白血病的护理措施一般护理病情观察药物护理静脉炎及组织坏死的预防和护理：合理选用静脉：避免药物外渗：注射前先用生理盐水冲洗，输注完毕后再冲洗，轻压血管数分钟。五、白血病的护理措施一般护理病情观察药物护理静脉炎及组织坏死的预防和护理合理选用静脉：避免药物外渗：化疗药物外渗的处理：疑有或发生外渗时，立即停止注入，不宜立即拔针，抽取3-5ml血液；局部冷敷后硫酸镁湿敷，可用利多卡因局部封闭六、白血病的护理措施一般护理病情观察药物护理静脉炎及组织坏死的预防和护理骨髓抑制六、白血病的护理措施一般护理病情观察药物护理静脉炎及组织坏死的预防和护理骨髓抑制肝肾功能损害出血性膀胱炎---环磷酰胺末梢神经炎---长春新碱心肌及心脏传导损害---柔红霉素、阿霉素六、白血病的护理措施一般护理病情观察药物护理心理护理①化疗前心理护理②化疗期间心理护理③出现脱发后的心理护理心理护理：1）化疗前心理护理：向病人说明化疗的必要性及化疗可能会导致脱发现象、胃肠道不适等症状，但绝大多数病人在化疗疗程结束后，头发会再生，使病人有充分的心理准备。2）化疗期间心理护理：向病人及家属说明白血病是骨髓造血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但目前治疗方法发展快、效果快，应树立信心。保持良好的情绪状态，有利于疾病的康复。3）出现脱发后的心理护理：①评估病人对化疗所致落发、秃发的感受和认识，并鼓励其表达出内心的感受如失落、挫折、愤怒；②指导病人使用假发或戴帽子，以降低身体意像紊乱；③协助病人重视自身的能力和优点，并给予正向