乙肝母婴阻断策略

1乙型肝炎母婴阻断管理流程育龄期妇女乙肝感染现状主要内容23456产前传播（宫内感染）•概念：新生儿出生时从其外周静脉采血测到HBV复制标志物存在，且持续阳性3个月以上，尽管同样采用主被动联合免疫，但近期无免疫效果。•过去认为宫内传播发生率较低，仅为5%～15%•近年来研究显示宫内感染率血清学诊断为20%～34.67%，胎肝组织感染率达44.4%～61.25%宫内感染已引起高度关注7产时传播•概念：产时胎儿通过产道过程中吞咽含乙肝病毒的母血、羊水和阴道分泌物等以及分娩过程中因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，少量母血渗入胎儿血循环中而造成的感染。•产时传播是母婴传播最主要的途径。8产后传播•即通过接触母亲唾液、母乳喂养和其他生活上的密切接触而传播。9HBV感染育龄期女性患者的管理乙型肝炎处于相对静止或免疫耐受状态的育龄期女性患者：•对于基线HBVDNA水平较低（对于HBeAg阳性者HBVDNA106拷贝/ml或HBeAg阳性者HBVDNA105拷贝/ml）,且没有明显肝纤维化者，可暂不进行治疗，可以妊娠，需监测；•对于HBVDNA水平高而肝功能正常的免疫耐受状态患者，可暂不进行抗病毒治疗，可以妊娠，需定期检查和监测。韩国荣等，慢性乙型肝炎育龄期妇女及孕妇的抗病毒治疗指征与时机，中华肝脏病杂志2015年11月第23卷第11期，806-809。中国慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）HBV感染育龄期女性患者的管理乙型肝炎处于活动状态的育龄期女性患者：•近期无妊娠计划：选用指南推荐的强效低耐药核苷类（ETV/TDF）或干扰素治疗（注：干扰素有抗增殖和致畸作用，需停药半年后可考虑妊娠）。•近期准备妊娠：选用妊娠B类抗乙肝病毒药物，病情稳定后可妊娠。韩国荣等，慢性乙型肝炎育龄期妇女及孕妇的抗病毒治疗指征与时机，中华肝脏病杂志2015年11月第23卷第11期，806-809。HBV感染育龄期女性患者的管理已发展为肝硬化的育龄期女性患者：•失代偿期肝硬化：应做充分评估，一般不适宜怀孕；•代偿期肝硬化：需先进行抗病毒治疗，病情稳定后可妊娠，宜选用指南推荐的一线抗病毒药物进行治疗。韩国荣等，慢性乙型肝炎育龄期妇女及孕妇的抗病毒治疗指征与时机，中华肝脏病杂志2015年11月第23卷第11期，806-809抗病毒治疗期间意外妊娠患者：•应用干扰素治疗：建议终止妊娠；•应用TDF、Ldt、LAM治疗：在充分沟通、权衡利弊的情况，可继续治疗；•应用ETV和ADV治疗：在充分沟通、权衡利弊的情况下，换用TDF或Ldt治疗，可以继续妊娠。中国慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）2017EASL指南推荐：InpregnantwomenalreadyonNAtherapy,TDFshouldbecontinuedwhileETVorotherNAshouldbeswitchedtoTDF。14乙型肝炎母婴阻断管理流程育龄期妇女乙肝感染现状主要内容15WHO：病毒性肝炎全球控制计划•目标为：到2030年，新发慢性乙肝和丙肝减少90%，将包括终未期肝病和肝细胞癌在内的乙肝和丙肝相关死亡率降低65%，慢性乙肝和丙肝治疗覆盖80%的患者。1617初次产检筛查•所有在门诊初次产检的孕妇，按要求筛查乙型肝炎、梅毒和艾滋病，其中乙型肝炎病毒血清标志物查乙肝两对半；若HBsAg阴性，提供检测结果咨询，并指导常规孕期保健；若HBsAg阳性，需继续评估乙型肝炎相关病情。18病情评估•对于HBsAg阳性的孕妇，需进一步检测HBVDNA水平、肝功能生化指标和上腹部超声。（1）若HBVDNA阳性，排除其他相关因素后，出现ALT≥5×ULN，或诊断为肝硬化者，在充分沟通和知情同意情况下，经感染科医生或肝病科医生评估后，建议给予TDF或LdT抗病毒治疗；19病情评估（2）若HBVDNA阳性，ALT在≥2×ULN~＜5×ULN时可继续观察，如果观察期间ALT≥5×ULN，则TDF或LdT抗病毒；如果ALT＜2×ULN，则随访观察；如果随访至妊娠24周ALT仍在≥2×ULN~＜5×ULN，在充分沟通和知情同意的情况下，给予TDF或LdT进行抗病毒治疗；20病情评估（3）若HBVDNA阳性，ALT正常或仅轻度异常（ALT＜2×ULN）、无肝硬化表现，建议暂不处理，继续随访观察。在随访期间，如果出现ALT持续升高（≥2×ULN），则根据ALT水平决定是否抗病毒处理，注意加查总胆红素（TBil）和凝血酶原活动度（PTA）。21妊娠期管理•肝功能正常或轻度异常的未服用抗病毒药物的孕妇，在妊娠中期检测HBVDNA水平（推荐用高灵敏试剂检测），根据HBVDNA水平，决定是否需要进行抗病毒治疗，以阻断母婴传播。2223妊娠期管理（1）若孕妇HBVDNA≥2×106IU/ml，在充分沟通和知情同意的情况下，可于妊娠24~28周给予TDF或LdT进行抗病毒治疗。分娩前应复查HBVDNA，以了解抗病毒治疗效果及母婴传播的风险；（2）若孕妇HBVDNA＜2×106IU/ml，则不予干预，继续观察。24给孕妇注射HBIG可否预防HBV母婴传播?1989年一项震惊整个医学界的研究，在产科使用的226种治疗方法中，临床试验和系统综述证明：20%有效:疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏随机试验证据大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染研究提示，孕晚期每4周注射200~400U的HBIG不可能降低HBV病毒量25剖宫产能否减少母婴传播？•既往认为，自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体内病毒进入胎儿，引起官内感染，故而理论上剖宫产能减少HBV的母婴传播。但近期研究证明，慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义(P0.05)，说明剖宫产并不能降低HBV的母婴传播。因此，不能以阻断HBV母婴传播为为目的而选择剖宫产分娩。26分娩管理（1）分娩方式：分娩方式与母婴传播风险没有确切关系，根据产科指征决定分娩方式；（2）新生儿处理：新生儿出生后立即移至复苏台，离开母血污染的环境；彻底清除体表的血液、黏液和羊水；处理脐带前，需再次清理、擦净脐带表面血液等污染物，按操作规程安全断脐。27停药时机•以阻断母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，产后即可停药；以治疗乙型肝炎为目的而服用抗病毒药物的孕妇，产后不建议停药，停药标准及时机可参照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》中相关内容。28婴儿免疫（1）出生12h内，在大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）100IU；（2）同时在另一侧大腿前部外侧肌肉或上臂三角肌内注射重组酵母乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml，在婴儿1月龄和6月龄时分别注射第2和第3针乙型肝炎疫苗（各10μg/0.5ml）；29（3）若婴儿第2针乙型肝炎疫苗延迟时间在3个月以内，则尽快补打第2针，第3针仍在6月龄时注射；若超过3个月，应尽快接种第2针疫苗，至少间隔2个月后可接种第3针；30•（4）低体质量儿（＜2000g）或早产儿的免疫接种：于出生12h内接种HBIG100IU+乙肝疫苗10μg，并于1、2和7月龄各注射乙型肝炎疫苗10μg；如母亲HBsAg不详，则按母亲HBsAg阳性处理，即于出生12小时内接种HBIG100IU+乙肝疫苗10μg，同时尽快检测母亲HBsAg，如母亲HBsAg阳性，婴儿于1、2和7月龄各注射乙型肝炎疫苗10μg；如母亲HBsAg阴性，出院时或1月龄时接种乙肝疫苗10μg，并在2和7月龄各注射乙肝疫苗10μg。31母乳喂养（1）母亲未服用抗病毒药物者，新生儿接受规范的联合免疫之后，可以进行母乳喂养；如母乳喂养期间母亲出现乙型肝炎活动，可参照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》中慢性乙型肝炎患者管理办法处理；（2）以阻断母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后停药，可以母乳喂养；32母乳喂养（3）以治疗乙型肝炎为目的而服用抗病毒药物的孕妇，分娩后继续用药，由于乳汁中存在少量的抗病毒药物对婴儿的安全性尚不清楚，目前不建议母乳喂养。但有研究表明，TDF在乳汁中药物含量少、毒性有限。33母亲产后随访（1）产后继续服用抗病毒药物者，按慢性乙型肝炎患者的随访方案进行随访，每3个月复查肝功能、HBVDNA；每6个月复查乙型肝炎血清标志物、甲胎蛋白、上腹部超声和肝脏瞬时弹性成像检查；34母亲产后随访（2）产后停药者及未服用抗病毒药物者，产后6~8周复查肝功能、HBVDNA。如果肝功能正常，以后每3~6个月复查肝功能、HBVDNA。如果肝功能异常，可参照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》中乙型肝炎患者管理办法处理。35婴儿随访•婴儿完成乙型肝炎全程免疫接种1个月后，抽静脉血查HBsAg和抗-HBs，如HBsAg阳性，加查HBVDNA和肝功能。•对HBeAg阳性母亲的子女，隔2~3年复查；如果抗-HBs降至10mIU/ml以下，最好加强接种1针疫苗；10岁后一般无需随访。36婴儿乙型肝炎免疫接种效果评价•婴儿完成乙型肝炎全程免疫接种1个月后随访：（1）免疫接种失败，发生母婴传播：HBsAg阳性，伴或不伴HBeAg阳性，以后按HBV感染者进行随访；（2）免疫接种成功：如果HBsAg阴性，同时抗-HBs阳性表明免疫接种成功。如果抗-HBs＜100mIU/ml，为低应答，可在2~3岁加强接种1针，以延长保护年限；如果抗-HBs≥100mIU/ml，为中强应答。37婴儿乙型肝炎免疫接种效果评价（3）免疫接种无应答：HBsAg和抗-HBs均为阴性，无论抗-HBe及抗-HBc阳性与否，建议检查HBVDNA，如果HBVDNA为阴性，则使用重组酵母乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml，重复0-1-6程序，完成复种后1个月，检测HBsAg和抗-HBs，了解免疫应答和HBV感染情况。3839小结•目前我国育龄期妇女乙肝感染率仍较高，母婴传播是我国乙肝的主要传播途径•育龄期乙肝感染妇女要根据肝脏功能情况合理安排妊娠•妊娠期间根据肝功能及病毒水平决定是否妊娠B类药物抗病毒治疗•联合免疫后可以母乳喂养•完成全程免疫接种1个月后评估接种效果4041