胎位异常(新)

第三节胎位异常熟悉：胎位异常的原因与诊断，各类异常胎位的中西医处理办法。教学要求持续性枕后位、枕横位定义：分娩过程中，胎头入盆可以枕后位或枕横位衔接。胎头在下降过程中，枕部因强有力宫缩绝大多数能向前转135°或90°，转成枕前位自然分娩。如正式临产后胎头枕骨持续不能向前方旋转，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位，或持续性枕横位病因1．骨盆形态及大小异常：是持续性枕后位、枕横位发生的重要原因，见于男型骨盆，类人猿型骨盆及均小骨盆。2．头盆不称：妨碍胎头内旋转。3．胎头俯屈不良：妨碍胎头下降及内旋转。4．子宫收缩乏力：影响胎头向前旋转而停滞于枕后位或枕横位。临床表现1．持续性枕后位胎头枕骨持续位于骨盆后方，直接压迫直肠，在宫口未开全时过早出现排便感及肛门坠胀，产妇不自主向下屏气。2．由于胎先露不易紧贴子宫下段，常致继发性宫缩乏力。3．由于产妇过早在宫口尚未开全前过早屏气，增加腹压，常导致宫颈水肿，尤以宫颈前唇水肿多见。4．产程异常：包括活跃晚期延长、第二产程延长、宫颈扩张延缓或停滞。诊断1．根据临床表现可作初步诊断。2．腹部检查：宫底部触及胎儿臀部，胎背偏向母体侧方或后方，较难触到，对侧可触及胎儿肢体，胎心音在肢体部听及最响亮。3．肛门检查或阴道检查：阴道检查是确定枕后位、枕横位的重要方法。4.B超检查：根据胎头面部眼眶、口、鼻、枕部等的位置，确定胎方位。治疗首先确定有无头盆不称。持续性枕横位，枕后位在骨盆没有异常的情况下，胎儿不大、在有效宫缩时多数可通过试产经阴道分娩。一、第一产程1．潜伏期：采取支持疗法，保证产妇的休息及充分的营养，睡眠不好可给予哌替啶或地西泮，宫缩不规则充分休息后给予缩宫素加强宫缩。2．活跃期：积极处理，不宜久等。宫口开大3一4cm宫缩乏力在排除头盆不称的情况下行人工破膜，缩宫素加强宫缩。在试产过程中出现胎儿宫内窘迫或宫口每小时开大＜1cm或伴停滞2小时无进展，则应考虑剖宫产结束分娩。治疗二、第二产程第二产程宫口开全初产妇近2小时，经产妇近1小时，除外头盆不称，阴道内诊胎头位于坐骨棘水平或以下，可试行徒手旋转胎头至枕前位，或向后转成正枕后位，从阴道自然分娩或助产分娩。如旋转成正枕后位，会阴切口相对要较大，注意保护会阴，防止Ⅲ度会阴裂伤。如胎头位置较高，疑有头盆不称需行剖宫产术。三、第三产程因胎位异常，宫缩乏力使产程延长，产妇疲劳，易出现产后出血，故胎儿娩出后立即静注或肌注缩宫素，产后检查产道有无裂伤，必要时给予抗生素预防感染。胎头高直位定义：胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆人口前后径相一致，称胎头高直位。胎头枕骨向前靠近耻骨联合者称胎头高直前位又称枕耻位。胎头枕骨向后靠近能呷者称胎头高直后位，又称枕能位。这两种胎位分娩难度均较大，尤其是高直后位，均需剖宫产结束分娩，属严重的胎位异常。病因原因不明，可能与头盆不称、骨盆形态及大小异常、胎头大、腹壁松弛、胎膜早破等因素有关。诊断1．临床表现：临产后胎头人盆困难，下降缓慢或停滞，宫口扩张缓慢甚至停滞，处理不及时可致产程延长。2．腹部检查：高直前位时产妇腹前壁全部被胎背占据，触不到胎儿肢体，胎心在腹中线稍高处听诊最清楚。高直后位产妇腹部被胎儿肢体占据，下腹部左右两侧均可听到胎心音，若在耻骨上方触及胎儿下颊可拟诊高直后位。诊断3．阴道检查：胎头矢状缝与骨盆入口前后径相一致，先露部高于0位以上，大囟在骶岬前，小囟在耻骨联合后，为胎头高直前位，反之为胎头高直后位。4.B超检查胎头双顶径与骨盆人口横径一致，矢状缝与骨盆人口前后径一致。处理均需剖宫产结束分娩。前不均倾位定义：枕横位胎头（矢状缝与骨盆上口横径一致）侧屈以前顶骨先人盆称前不均倾位。病因1．骨盆倾斜度过大2．扁平骨盆3．悬垂腹，孕妇腹壁松弛，胎头前顶骨先入盆。诊断1．临床表现(l）易发生胎膜早破。(2）胎头下降、衔接困难。(3）活跃早期出现尿潴留。(4）宫口扩张至3一5cm时停滞。(5）宫颈水肿。(6）胎头水肿:前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，胎头水肿位于前顶骨。诊断2．腹部检查：因胎头侧屈明显，迟迟不衔接，在耻骨联合上方扪到胎头前顶部，随产程进展，胎头与胎肩折叠在骨盆入口处，胎肩高耸，于耻骨联合上方可触及一侧胎肩，但不能触及胎头，误认为胎头已人盆。3．阴道检查：胎头大部分后顶骨搁在骶岬上不能人盆，胎头矢状缝横向偏后，骨盆后半部空虚。处理前不均倾位除极少数骨盆宽大、胎儿较小，宫缩强、前顶骨降至耻骨联合后方，侧屈后顶骨滑过骶岬入盆有可能阴道分娩外，均应以剖宫产结束分娩。面先露定义：分娩过程中，因胎儿极度仰伸，使胎儿枕部与胎背接触，以面部为先露时称面先露。病因1．头盆不称、骨盆狭窄：临产后胎头衔接受阻，致胎头极度仰伸形成。2．悬垂腹：胎儿颈椎、胸椎仰伸形成。3．脐带绕颈或脐带过短，胎头不易俯屈4．胎儿畸形：无脑儿因无颅顶骨，自然形成颜面位；胎儿先天性甲状腺肿胎头无法俯屈。诊断1．临床表现：面先露均在临产后发现，表现为潜伏期延长，可合并活跃期延长。2．腹部检查：颏前位时，在腹前壁下可触及胎儿肢体，胎心在胎儿肢体侧的下腹听得清楚。颏后位时胎儿枕部与胎背接触，于耻骨联合上方可触及枕骨隆突与胎背之间有明显的凹沟，胎心听诊较弱。诊断3．肛查及阴道检查：肛查可触及高低不平，软硬不均的面部，宫口开大3cm以上阴道内诊可们及胎儿口、鼻、眼等各部，可确诊为面先露。4.B超检查：可以确诊面先露、确定胎位。处理1．颏前位时，如无头盆不称，宫缩好，胎儿不大，可经阴道自然娩出。如出现继发性宫缩乏力，第二产程延长，可行低位产钳助娩，要求会阴后、斜切开足够大。2．颏前位有头盆不称或胎儿宫内窘迫，应行剖宫产结束分娩。3．颏后位初产妇不能旋转至颏前位，成为持续性颏后位，需行剖宫产结束分娩。4．若胎儿死亡、胎儿畸形，无论颏前位、颏后位均于宫口开全后行穿颅术结束分娩。臀先露定义：臀先露是产科最常见的异常胎位，发生率为3％一4%，分娩时易致胎儿后出头困难、脐带脱垂、围产儿损伤、窒息，增加围产儿死亡率。臀先露以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。病因妊娠30周前胎儿为臀位不应视为异常，因30周后往往自然回转成头位。孕期呈持续性臀位的原因不十分清楚，可能的原因有：1．胎儿在宫腔内活动空间过大：经产妇腹壁松弛，羊水过多等。2．胎儿在宫腔内活动空间过小：限制了胎儿的活动，如子宫畸形（双角子宫、单角子宫等）、胎儿畸形、羊水过少、双胎妊娠等。3．头盆不称：胎头衔接受阻如骨盆狭窄、前置胎盘、巨大胎儿、盆腔肿瘤阻塞胎儿入盆。临床分类根据胎儿双下肢的姿势分为3类。1．单臀先露：又称腿直臀先露，胎儿双腿髋关节屈曲，膝关节伸直，以臀为先露。临床最多见。2．完全臀先露：又称混合臀先露，胎儿双髋关节及膝关节均屈曲，臀部及双足为先露。临床较多见。3．不完全臀先露：以一足或双足，一膝或双膝或一足一膝为先露。诊断1．临床表现：孕妇常自感肋下有圆而硬的胎头，因胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常致宫缩乏力，宫口扩张延缓，产程延长。2．腹部检查：子宫轮廓呈纵椭圆形，子宫底部可触及圆而硬的胎头，按时有浮球感，耻骨联合上可触及宽而软形状不规则的胎臀，胎心听诊在脐左（或右）上方最清楚。诊断3．肛门检查及阴道检查：肛查可触到软而不规则的胎臀或胎足、胎膝。4.B超检查能确诊臀位的类型。处理一、妊娠期妊娠30周前，臀先露多可自然回转成头位，无需特殊处理。妊娠30周后仍为臀位，用下述方法纠正胎位。1．膝胸卧位孕妇排空膀胧，松解裤带，胸部贴床，大腿与床成直角，每日2次，每次15分钟，7日为l疗程。2．激光照射、针灸或艾灸至阴穴每日激光灸、针灸至阴穴1次或艾灸2次，每次15分钟，5日为1疗程。3．外转胎位术一般在孕妇30——32周施行。处理二、分娩期（一）择期剖宫产足月单胎臀位行剖宫产指征：1．骨盆狭窄。2．软产道异常。3．胎儿体重﹥3500g。4．足先露。5．胎儿宫内窘迫。6．高龄初产。7．疤痕子宫。8．妊娠合并症或并发症如重度妊高征、前置胎盘。（二）经阴道分娩的处理肩先露定义：胎儿横卧于骨盆上口平面之上，先露为肩，称为肩先露。妊娠足月分娩总数的0.25%，对母儿极不利。足月活胎不能经阴道娩出。根据胎头与母体位置关系有4种胎位：肩左前、肩左后、肩右前、肩右后。发生原因与臀先露相同。诊断1．临床表现（1）胎先露不能紧贴子宫颈，易发生胎早破。（2）破膜后胎儿上肢、脐带顺着羊水一起脱出，导致胎儿窘迫，甚至胎死宫内。(3）临产后随宫缩加强，胎肩被迫下降，胎头及胎臀被阻于骨盆上口以上，形成“忽略性横位”（忽略性肩先露）或“嵌顿性横位”。(4）子宫收缩加强，形成病理性缩复环，是子宫破裂的先兆，需及时处理。诊断2．腹部检查：子宫呈横椭圆形。腹部一侧触及胎头，另一侧触及胎臀，宫底低于相应孕周，耻骨联合上方空虚，胎心在脐周听诊最清楚。3．阴道检查：若宫口扩张，胎膜已破可触及胎儿肩胛骨或肩峰、锁骨、腋窝及肋骨。4.B超检查能准确探清肩先露胎方位。处理一、妊娠期妊娠30周后可采用膝胸卧位或激光、艾灸至阴穴。如未成功，可试行外倒转术转成头先露，并包扎腹部固定胎儿为纵产式。处理二、分娩期1．初产妇或经产妇，足月活胎，无论是否伴有产科指征，临产前，临产早期均应剖宫产终止妊娠。2．经产妇宫口开大5cm以上，破膜不久，在乙醚深麻醉下行内倒转术，转成臀先露，宫口开全后助产阴道分娩。3．出现先兆子宫破裂或已有子宫破裂征象，无论胎儿是否存活，均应立即行剖宫产术。术中如发现严重宫腔感染，应行子宫切除术。4．胎儿已死亡，宫口已开全，无先兆子宫破裂，行断头术或碎胎术。5．阴道分娩后常规检查软产道有无裂伤，若有裂伤应及时缝合，术后预防感染。复合先露定义：胎儿先露部（胎头或胎臀）伴有肢体（上肢或下肢）同时进人骨盆人口，称复合先露。一般以胎儿一手或一前臂沿胎头脱出最常见。病因胎儿先露部不能完全填充骨盆入口，先露周围尚有空隙时可能发生。如骨盆狭窄，羊水过多，胎膜早破，临产后胎头高浮，经产妇腹壁松弛，早产，双胎等。诊断根据阴道检查触及胎先露旁有肢体可确诊。处理1．若无头盆不称，嘱产妇向脱出肢体对侧侧卧有时可自行还纳，如胎头与手复合先露并已入盆，在宫口开全后上推胎手，产钳助产。2．若合并头盆不称应行剖宫产终止妊娠。