结肠癌的护理

结肠癌的护理查房患者信息：姓名:陈云钦科别:外科2区床号:15住院号:0000048701出生地:福建永泰县性别:女现住址:永泰县樟城镇北门路1号年龄:62岁婚姻:已婚入院日期:2017-08-03民族:汉族主诉:左下腹闷痛不适3个月，伴腹胀不适。现病史:入院前3个月无明显诱因出现左下腹闷痛伴腹胀不适，无恶心、呕吐、纳差，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便、粘液血便，无发热、畏冷等不适，未予在意，现为进一步明确病因就诊我院，门诊查胃肠镜示：1、降结肠癌2、结肠多发息肉。门诊拟“降结肠癌”收治入院，发病以来，精神尚可，饮食及睡眠良好，小便正常，大便习惯改变，体重无明显变化。既往史:平素体健，否认其他病史个人史:出生在福建永泰县，久居福建省，生活起居尚规律，婚育史:已婚，育1男，1女，配偶及子女体健。家族史:父母已故，父亲死因不详，母亲死因不详，无家族及遗传病史。体格检查T36.2℃P70次/分R18次/BP130/72mmHg发育正常，营养不良，神志清楚。胸廓对称，乳房扁平，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律规则70次/分，未闻及病理杂音，腹软，肝脾肋下未触及，腹壁浅静脉无曲张，全腹压痛(-)，反跳痛(-)，肌卫(-)，移动性浊音(-)，全腹未触及包块，肠鸣音3次/分，脊柱生理性弯曲，双下肢无凹陷性水肿，NS(-)，肛门及外生殖器外观正常。辅助检查胃肠镜（2017.08.03）示：1、降结肠癌2、结肠多发息肉3、慢性萎缩性胃炎伴糜烂4、胆汁返流。ECG（2017.08.03）示：1、窦性心律2、T波改变。肺功能（2017.08.03）示：轻度阻塞性肺通气功能障碍，MVV、弥散功能、气道阻力正常。初步诊断:西医:1、降结肠癌2、2型糖尿病3、结肠多发息肉4、糜烂性胃炎患者术前存在以下护理问题：1：恐惧—与害怕手术及担心术后愈合有关措施：1）：介绍病区环境，物品放置及各项规章制度，使其尽快熟悉环境2）：保持病房整洁、舒适、安全、安静，关心体贴病人，消除其紧张情绪3）：介绍现在的医疗技术水平及床位医生的临床经验及疾病预后情况2：知识缺乏—缺乏疾病相关知识及术前准备知识措施：1）：讲解疾病的病因病理、发病机制、治疗方法和转归，使其了解疾病相关知识2）：讲解胃镜，肠镜检查的注意事项，使配合检查3）指导术前练习深呼吸，有效咳嗽4）：讲解术前留置胃管的方法，及灌肠的目的，减轻胃肠道张力，缓解术后腹胀，清洁肠道，减少术中后的感染患者术后存在以下护理问题：1：潜在并发症：出血—与手术创伤有关措施：1）：密切观察患者的生命体征，包过心率、呼吸、血压、脉氧的变化，以及口唇、面色、尿量的变化，注意有无休克的征象2）注意观察刀口敷料情况，如有渗血，及时汇报医生予对症处理3）观察引流液的情况，如胃管及腹腔引流管短期内引流出鲜红色血液，提示有活动性出血，立即汇报医生予对症处理2：疼痛—与手术创伤有关措施：1）：嘱病人卧床休息，保持床单干燥，平整，无渣屑，促进舒适2）：与病人聊天，转移其注意力，指导家人给予心理支持3）：待患者病情稳定后，协助病人取半卧位，减轻腹壁张力，缓解疼痛4）：镇痛泵的应用，按时巡视病房，评估病人疼痛程度，随时调节镇痛泵的速度5）协助取舒适体位，各引流管妥善固定，防止引流管牵拉刺激痛6）咳嗽时，双手按压伤口减轻痛疼3：引流效能的降低—与留置各引流管有关措施：1）：妥善固定，定时挤捏，防止扭曲、受压、堵塞等，胃肠减压管注意观察置入长度，防止往外滑脱，班班交接2）：观察引流液的颜色、性质及量的变化，如有异常及时汇报医生并及时处理，作好记录3）：每日更换各引流袋，严格无菌操作4）指导患者及家属，翻身及下床活动时妥善固定，防止滑脱4：有口腔感染的危险—与禁食及留置胃肠减压管有关措施：1）：每日注意观察口腔黏膜情况，有无异味，红肿，破溃，牙龈出血等，如有异常及时汇报医生并及时处理2）：每日口腔护理两次，口唇干裂予涂石蜡油3）：指导病人勤漱口，保持口腔清洁5：泌尿系感染的危险—与留置尿管有关措施：1）：集尿袋应低于膀胱水平，以防尿液返流2）：妥善固定引流袋，以防滑脱、扭曲、受压等，每日会阴护理两次，每三天更换集尿袋3）：及时倾倒尿液，防止过满返流，注意观察尿液的颜色、性质和量的变化4）：评估患者每日补液量6：知识缺乏—缺乏术后饮食、活动、治疗及引流管知识措施：1）：指导患者留置胃管期间应禁食，待肛门排气，肠蠕动恢复后方可遵医嘱拔除胃管，进水，进流质饮食等2）：术后第一天床上适当活动，第二天取半卧位，第三天下床，床边活动，循序渐进，逐渐增加活动量3）：向病人及家属讲解各引流管的引流目的及注意事项4）：术后给予抗感染，营养补液等治疗，以促进恢复7：自理缺陷—与术后卧床，害怕疼痛有关措施：1）：关心体贴病人，加强巡视，加强口腔护理，皮肤护理，会阴护理等生活需要2）：指导家人做好生活护理，满足患者需要3）将物品放置易取处3）：鼓励并协助患者早下床活动，逐渐恢复自理8：潜在并发症：腹腔感染，膈下感染措施：1）监测体温2）观察刀口处有无红，肿，热，痛等感染征象3）观察引流液的颜色性质量的变化，注意有无脓性液体9：潜在并发症：皮肤受损的危险措施：1）：保持床单元干燥，平整，无渣屑，促进舒适2）：协助翻身，按摩身底受压部位皮肤，观察受压皮肤情况，以防压疮3）观察引流管口周围皮肤情况，注意有无刺激症状3）：鼓励并协助其早下床活动10：潜在并发症：深静脉血栓形成措施：1）：患者卧床期间，指导并教会患者家人给患者做肢体被动活动2）：鼓励患者做肢体主动活动及早下床活动，以防血栓形成3）：注意观察患者下肢有无肿胀，痛疼，皮温有无增高，腓肠肌有无压痛，以便早发现血栓形成4）：给予气压治疗，每日一次，每次30分钟5）遵医嘱予活血药物或者肝素治疗食欲不好、恶心呕吐时，为了给患者增加食欲，止呕吐，可根据患者的胃口，做一些营养价值丰富、质量高、易饮食指导：消化的食物，鼓励患者尽可能多吃。中药可给予健脾理气、降逆止呕之四君子汤加陈皮、法半夏、竹茹等；饮食方面，可食莲子、淮山药、薏苡仁粥，以健脾益气。患者饮食应清淡，如：蔬菜、水果、多种维生素食物，忌油腻、辛辣、油煎炒之物。相关知识：结肠癌是发生于结肠部位的常见的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第3位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占65%，发病多在40岁以后，男女之比为2~3：1。以40岁～50岁年龄组发病率最高。流行病学：据世界流行病学调查，发现结肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，居内脏种瘤前二位，但在亚、非、拉美等地发病率则很低。我国的发病率与死亡率低于胃癌，食管癌、肺癌等常见恶性肿瘤。各地资料显示，随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈逐年上各趋势。结肠癌的病因①饮食习惯：与少纤维、高脂肪饮食有关。②遗传因素：家族性结肠息肉病，③癌前病变：结肠慢性炎性疾病、结肠腺瘤、晚期血吸虫病病理特点好发部位：乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠。大体类型：隆起型、溃疡型、浸润型，胶样型。组织学分类：腺癌、腺鳞癌。扩散和转移方式直接浸润、淋巴转移（常见）、血行转移、种植转移。临床表现1早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。2中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其中尤以贫血、消瘦为著。3腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。4肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。5晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。根治性手术治疗方法（1）右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端15～20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。（2）左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。（3）横结肠切除术适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，作回、结肠吻合。（4）乙状结肠癌肿的切除根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。姑息手术肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状治疗治疗结肠癌肠梗阻最根本的方法是外科手术,但手术时机的选择非常重要。急诊手术由于患者的一般情况通常较差,且无法进行完善的包括肠道准备在内的术前准备,故术中术后出现感染、吻合口漏的机会以及手术死亡率远高于择期手术,因此,治疗要根据梗阻部位、程度以及患者的全身情况来决定。对于不全梗阻的患者可以先通过非手术治疗缓解症状,为择期手术创造有利条件,这样可以大大提高一期手术切除率、减少手术并发症;对于保守治疗无效和完全梗阻的患者,应尽早实施相应的手术治疗。非手术治疗目的是纠正肠梗阻引起的全身性生理紊乱,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,为择期手术创造有利条件。1禁食、胃肠减压肠梗阻患者应尽早给予胃肠减压,有效的胃肠减压可减轻腹胀,改善肠管的血运,有利于肠道功能的恢复。腹胀减轻还有助于改善呼吸和循环功能。2纠正水、电解质和酸碱紊乱①补充血容量由于大量体液的丢失,引起血容量不足,甚至休克。应快速按“先快后慢”来补充液体。失水的同时有大量电解质的丧失,应按“先盐后糖”(先补充足够的等渗盐水,然后再补充葡萄糖溶液)来补,绞窄性肠梗阻患者有大量血浆和血液的丢失,还需补充血浆或全血。在补液过程中,必须注意血压、脉搏、静脉充盈程度、皮肤弹性及尿量和尿比重的变化,必要时监测中心静脉压(CVP)变化,通常认为CVP不超过12cmH2O是安全的。肠梗阻时,一般都缺钾,待尿量充分时可适量补充钾盐。②纠正酸中毒和电解质紊乱肠梗阻患者大多伴有代谢性酸中毒和低钾,补给的方案应根据病史、临床表现及必要的化验结果来决定,掌握好“缺什么,补什么;缺多少,补多少”和“边治疗,边观察,边调整”的原则。3抗生素的应用应用抗生素可以减低细菌性感染,抑制肠道细菌,减少肠腔内毒素的产生和吸收,减少肺部感染等。一般单纯性肠梗阻不需应用抗生素,但对绞窄性肠梗阻或腹腔感染者,需应用抗生素以控制感染。应选择针对肠道细菌的广谱抗生素以及对厌氧菌有效的抗生素。4胃肠外营养支持治疗在非手术治疗过程中,要严格观察患者的全身和腹部变化,必要时进行X线检查,随时判断梗阻是否解除,或是否需要急诊手术。肠梗阻解除的指征:①全身情况改善,患者安静入睡;②自觉腹痛明显减轻或基本消失;③腹胀明显减轻或消失,肠型、包块消散;④高调肠音消失;⑤通畅的排气排便;⑥X线腹部平片液平面消失。手术治疗结肠癌所致的单纯性和不全肠梗阻可先试行保守治疗,待患者一般情况包括感染、中毒症状控制、贫血、营养状况好转后再择期行手术根治,其手术切除率及手术死亡率均远优于急诊手术。不全性肠梗阻经保守治疗约88%的患者可好转。与良性机械性梗阻不同,肿瘤引起的肠梗阻很少发生肠绞窄(5%),其中通过保守治疗也有约20%左右的患者梗阻症状可得以缓解。在非手术治疗过程中,观察不宜过长,一般单纯性不全肠梗阻可观察24～48小时,而绞窄性肠梗阻或完全梗阻不宜超过4～6小时。手术的目的是通过根治性或姑息性手术恢复胃肠道的连续性。常用的术式有短路、造瘘、切除和粘连松解。国外一组数据显示急诊手术缓解率为35%～96%,手术死亡率