慢性肾脏病CKD3-CKD5期临床路径

慢性肾脏病3-5期临床路径（非透析患者）-修改版一、慢性肾脏病CKD3-CKD5期临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断：慢性肾脏病CKD3-CKD5期（ICD－10编码:N18.803、N18.804、N18.801）。（二）诊断标准（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常（参考表1）并且不明原因的或单纯的GFR下降（＜60ml/min）超过3个月。2.在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。表1慢性肾脏病（Chronickidneydisease,CKD）分期分期特征GFR[ml/(min·1.73m2)1GFR正常或升高902GFR轻度降低60〜893aGFR轻到中度降低45〜593bGFR中到重度降低30～444GFR重度降低15〜295ESRD15或透析3.同时符合我国慢性肾衰竭的分期方法中的，慢性肾衰竭代偿期（CKD3期）、失代偿期（CKD3-4期）、衰竭期（CKD5期）、尿毒症期（CKD5期非透析）病人。（三）治疗方案与原则（中华医学会肾脏病学分会编著）。1.早期防治对策和措施。（1）坚持病因治疗：如对高血压、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗。（2）避免或消除慢性肾衰竭急剧恶化的危险因素。（3）阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位（参考表2）。表2CKD-CRF患者血压、蛋白尿、血糖、HbA1C、GFR或Scr变化的治疗目标项目目标血压CKD1-4期（GFR≥15ml/min）CKD5期（GFR＜15ml/min）血压＜130/80mmHg＜140/90mmHg血糖（糖尿病患者，mmol/L）空腹5.0-7.2mmol/L；睡前6.1-8.3mmol/LHbA1C（糖尿病患者）＜7%蛋白尿＜0.5g/dGFR下降速度＜4ml/（min.year）Scr升高速度＜50μmol/（L.year）2.营养治疗。3.药物治疗：（1）纠正酸中毒和水、电解质紊乱：纠正代谢性酸中毒、水钠代谢紊乱的防治、高钾血症的防治。（2）高血压的治疗，贫血的治疗和重组人促红细胞生成素的应用，血糖控制，低钙血症、高磷血症、肾性骨营养不良的治疗，防治感染、高脂血症的治疗，口服吸附疗法和导泻疗法等。（四）标准住院日为8-14天。（五）进入路径标准。1．第一诊断必须符合慢性肾脏病（TCD编码:N18.900）和慢性肾脏病CKD3-CKD5期（ICD－10编码:N18.803、N18.804、N18.801）患者。2．病期诊断属于慢性肾衰竭代偿期（CKD3期）、失代偿期（CKD3-4期）、衰竭期（CKD5期）、尿毒症期（CKD5期非透析）病人。3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+OB；（2）尿成分分析、尿24小时蛋白定量、尿渗透压、尿酸化功能、早期肾损伤指标Ⅱ、尿蛋白/肌酐比值；（3）电解质、肝肾功能、血糖、血脂、CRP、ESR、BNP、心脏疾病救治指标、甲状旁腺激素；（4）传染病筛查、肿瘤筛查指标；（5）凝血四项+FDP+D-二聚体；（6）营养性贫血组套、促红素测定；（7）抗核抗体谱、ANCA及靶抗原；（8）心电图、胸部X线（胸部CT平扫）、彩超（腹部彩超、双肾及肾血管彩超、心脏彩超、颈部血管彩超）；肾脏ECT；2.根据患者情况可选择的检查项目：血培养+药敏、痰培养+药敏、糖化血红蛋白、高血压四项、血气分析、肾上腺彩超等。（七）治疗方案与药物选择。1.纠正原发病因和可逆因素。2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。3.治疗急慢性并发症（严重的高血压、各种感染、血容量不足等）。4..患者既往其他疾病基础用药：如冠心病、糖尿病、高血压、脑梗等相关治疗药物。（八）出院标准1.病情稳定，主要症状水肿、恶心呕吐、皮肤瘙痒等有所改善,症候积分减少。2.内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低，或增加＜10％；血肌酐无增加，或降低＜10％。3.加重因素得到较好控制、急性并发症或严重的慢性并发症得到缓解（严重的高血压、各种感染、酸碱平衡失调及电解质紊乱、血容量不足等）。（九）有无变异及原因分析1.病情加重，需延长住院时间，需进行透析治疗，则退出本路径，进入其他临床路径。2.合并有心血管系统、神经系统等其他系统疾病，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.治疗过程中病情变化，进展到终末肾病，或出现严重并发症（严重的高钾血症＞6.5mmol/L）、严重的酸中毒（TCO213mmo/l）、药物无法纠正的心衰、肾功能恶化需进行透析、消化道大出血（以呕血为主要表现），严重的心律失常（需使用抗心律失常药物），尿毒症脑病等）及严重合并症（重度感染、急性心梗等）,需要特殊处理，导致住院时间延长退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。慢性肾脏病3-5期临床路径（非透析患者）住院表单适用对象：慢性肾脏病CKD3-CKD5期（ICD－10编码:N18.803、N18.804、N18.801）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：8-14天。时间住院第1天住院第2-7天住院第8-14天主要诊疗工作□询问病史和体格检查□完善相关检查□进行病情评估□完成病历书写□与患者或家属沟通，交代病情及注意事项□及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡、高血压等）□上级医师查房，根据初步的检查结果制定下一步治疗方案□观察病情变化，及时与患方沟通，完成上级医师查房记录□根据情况调整基础用药□签署各种必要的知情同意书、自费用品同意书□上级医师查房，根据病情调整治疗方案，确定出院时间，形成个体化治疗方案□向患者或家属交代出院后注意事项和随访计划。□完成出院记录、出院证明、出院病历等重点医嘱长期医嘱：□肾病病护理常规□分级护理□低盐地质优质低蛋白饮食□记24小时出入量□监测血压□既往基础用药□抗菌药物临时医嘱：□血常规+血型、尿常规、大便常规+OB、尿蛋白/肌酐比值、尿成分分析、尿24小时蛋白定量、尿渗透压、尿酸化功能、凝血四项+FDP+D-二聚体；□电解质、肝肾功能、血糖、血脂、CRP、ESR、BNP、心脏疾病救治指标、甲状旁腺激素；传染病筛查、C12、营养性贫血组套、促红素测定、抗核抗体谱、ANCA及靶抗原；□心电图、胸部X线（胸部CT平扫）、彩超（腹部彩超、双肾及肾血管彩超、心脏彩超、颈部血管彩超）、肾脏ECT□其他长期医嘱：□患者既往基础用药□酌情使用降压、降糖、利尿药□抗菌药物□对症支持治疗（维持内环境稳定、保护肾功能、改善贫血、降低血脂等）临时医嘱：□复查必要的检查项目□对症处理出院医嘱：□预约门诊□出院医嘱□出院带药□随访化验单主要护理工作□进行入院宣教□病情监测□执行相关医嘱□病情监测□日常生活和心理护理□执行相关医嘱□出院随访宣教□协助患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名