技能培训专题 江阴达诺新型建材有限公司 19-5-2 搅拌螺杆致死事故调查报告

江阴达诺新型建材有限公司2019年5月2日搅拌螺杆挤压致死1人事故调查报告2019年5月2日凌晨2时许，江阴达诺新型建材有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约130万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故相关情况（一）事故发生单位概况江阴达诺新型建材有限公司（以下简称“达诺建材公司”），成立日期：2006年02月16日；注册地址：江阴市华士镇澄鹿路；公司类型：有限责任公司；法定代表人、总经理：朱亚杰；注册资本：1080万元人民币；经营范围：防水、隔音、隔热建筑材料的制造、加工、销售、安装，针织品、纺织品、建材的销售。公司现有员工30人，2018年度开票销售额约1000万元人民币，公司日常工作由朱亚杰全面负责。（二）事故发生地点及事故设备情况事故发生地点位于达诺建材公司车间造粒工段，事故设备为一台塑料造粒机，位于车间东南角。造粒机上方为56厘米*77厘米大小的投料口，投料口内有一搅拌螺杆，造粒机北侧5米处为塑料切粒机。废料投入造粒机投料口经搅拌、电加热后塑化成均匀的溶体，被挤出造粒机机头，进入冷却水槽内冷却定型，然后至北侧切粒机处进行切粒。二、事故发生的经过和事故救援情况（一）事故经过2019年5月1日19时，达诺建材公司车间开始上夜班，周训朝负责操作车间东南角的塑料造粒机，将旁边堆放的废料投入投料口内进行废料回收造粒。5月2日凌晨2时左右，周训朝将包装袋内的废料用手取出后投入投料口内，由于包装袋内部分废料难以取出，周训朝就举着包装袋（1米*1米），上半身钻入包装袋内，双手将包装袋撑开后将废料倒入投料口时，包装袋被卷入投料口内转动的搅拌螺杆内（20转/分钟）。由于包装袋套在周训朝上半身上，导致其左手、上半身连着包装袋一起被卷入造粒机内。（以上事故经过有视频监控）（二）应急救援处置情况事故发生后，达诺建材公司现场员工立即切断造粒机电源，并拨打了110、120，抢救人员拆解下投料口将周训朝救出，医生现场确认周训朝已经死亡。市应急管理局接报事故后，立即会同市公安局、监委、总工会等有关部门人员、华士镇相关负责人赶赴事故现场，开展应急处置和指导善后处理。5月6日，达诺建材公司与死者周训朝家属达成赔偿协议，至5月7日，善后处理工作结束，死者家属得到相应赔偿，社会舆情平稳。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成1人死亡死者情况：周训朝，男，51岁，贵州省赫章县人，1967年3月11日生，身份证号码：5224**********1436，生前系达诺建材公司投料工。（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约130万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因投料工周训朝安全意识淡薄，冒险作业，上半身套在包装袋内进行投料作业，包装袋被投料口内转动的搅拌螺杆卷入，将周训朝身体带入投料口内，被搅拌螺杆挤压致死，这是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、达诺建材公司未认真开展危险因素辨识和隐患排查治理工作，对造粒机投料作业存在的事故风险辨识不足，未制定相应事故防范措施，这是本起事故发生的主要原因。2、达诺建材公司安全管理存在严重漏洞，未健全安全生产责任制，未建立投料工安全生产岗位职责和造粒机安全操作规程，这是本起事故发生的重要原因。3、达诺建材公司未认真开展安全教育培训，未如实告知工人作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急处置措施，导致员工安全意识淡薄，缺乏辨识和防范危险的基本能力，这是本起事故发生的又一重要原因。（三）事故性质经调查认定，江阴达诺新型建材有限公司“5.2”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）行政处罚建议1、朱亚杰，达诺建材公司法定代表人，公司安全生产第一责任人存在问题及责任认定：未有效履行法定安全生产职责，未健全本单位的安全生产责任制和安全操作规程，对本单位的安全生产工作监督检查不力，组织开展安全教育培训工作不力，应对本起事故发生负有领导责任。处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。2、达诺建材公司存在问题及责任认定：企业安全生产主体责任不落实，安全管理存在严重漏洞，未认真开展有害因素辨识和隐患排查治理工作，未认真开展安全教育培训，应对本起事故的发生负有责任。处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。六、事故防范和整改措施1、达诺建材公司必须全面落实安全生产双控预防机制，完善企业风险分级管控体系和隐患排查治理体系，全面排查、辨识、评估安全生产风险，落实企业风险管控主体责任，强化企业安全行为监管，对风险状况实现动态、精准监管。2、达诺建材公司必须强化安全生产法律法规意识，建立健全并严格执行各项安全生产责任制度和操作规程，扎实开展各项安全教育和培训，有效提升全员的安全生产责任意识。3、达诺建材公司必须深刻吸取该起事故教训，深入开展隐患排查治理，举一反三，全方位开展安全生产检查和事故隐患排查治理，及时发现和消除事故隐患，防止事故发生。4、华士镇政府要组织同类企业召开事故现场会，认真吸取事故教训，举一反三，针对造粒机及其操作组织专项整治，督促企业消除隐患，确保安全。