危重患者管理

危重患者管理-王立华主要内容1•危重患者定义2•危重患者护理常规3•危重患者常见问题及处理危重患者定义定义：因各种原因或疾病导致患者生命体征出现严重病态，威胁患者生命或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁患者生命安全的被视为危重患者。哪些患者称危重患者？心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，Ⅲ度房室传导阻滞、严重心律失常各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肺水肿、肺梗塞、重症肌无力、慢性阻塞性肺疾患(COPD)肝、肾功能衰竭、消化道大出血严重创伤、重大手术治疗后1病人衰弱，抵抗力低病情重而复杂病情变化快随时可能发生生命危险治疗措施多易发生合并症危重患者的特点：能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士医生所得到的关于病人病情发展及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。当病情突然改变时，患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常被认为是护士的职责。护士的重要性护士不仅要有多专科医疗护理及急救基础知识更要强调对病情系统的认识还应掌握各种监护仪器的使用、管理、监测参数和图象的分析及其临床意义护士应具备的专业技能1.患者入院后，经医师评估确定为危重患者后，将其安置在抢救室或加强病房，给予适当卧位。2.保持呼吸道通畅：清醒患者鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；意识障碍者头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，必要时配合医师行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。3.监测生命体征，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护及留置导尿等。4.迅速建立静脉通道，遵医嘱正确用药，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序。危重患者护理常规5.备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医师，随时准备配合抢救，认真做好护理记录。6.保持各类管道通畅，注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、阻塞、脱落等。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。7.确保患者安全：对谵妄、躁动和意识障碍者应注意安全，防止坠床等，合理使用保护性用具，如床档、约束带等；牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤。8.补充营养和水分：鼓励患者进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。危重患者护理常规9.加强基础护理，防止护理并发症9.1眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者，可涂眼膏或覆盖油纱以保护角膜。9.2口腔护理：每天2次，保持口腔清洁，增进食欲，防止口腔溃疡等。9.3皮肤护理：每1-2小时翻身一次，根据需要使用体位垫或充气床垫预防压疮，保持皮肤清洁及床单平整干燥。9.4会阴护理：有留置导尿者，保持留置尿管通畅，防止尿液逆流，每日行会阴护理两次，根据医嘱行膀胱冲洗。9.5保持肢体良好的功能位，病情平稳时，尽早进行肢体主动或被动运动，每天2-3次，行肢体的伸屈、内收、外展、内旋等活动，同时做肢体按摩，促进血液循环，预防肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。危重患者护理常规入院时病情评估不到位１仪器设备未处于完好备用2气道管理不到位35危重患者护理常见问题4烦躁意外拔管安全转运6药物渗出或外渗7压疮810危重患者护理常见问题9关节畸形、肌肉萎缩、垂足等跌倒、坠床病史患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈浅昏迷状，双侧瞳孔不等大，左2mm（-),右3mm(-)，血压185/101mmHg，血氧饱和度88%，既有糖尿病、高血压。患者入室即刻评估生命体征受压部位皮肤血糖监测管道情况专科疾病情况是否需要约束意识瞳孔解决最危急的状况情景一当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。病人发生了什么情况？如何处理？情景一1、立即行胸外心脏按压，2、呼吸囊辅助呼吸或经口气管插管，机械通气，3、静脉使用药物，4、留置导尿管等处理，心电监护示：室颤，准备使用除颤仪除颤，但1号除颤仪不能使用，只得换用2号除颤仪？1.急救设备未做到完好到位，延误抢救时机。2.随意关闭报警装置或调大报警范围。4.过度依赖仪器。5.宣教不到位，不向家属告知仪器使用注意事项。3.在患者或家属面前说话不注意，判断仪器故障，成为护患纠纷焦点。6.一台监护仪两个患者交叉使用，家属对监护仪出现的数值有疑义，病情变化时易导致纠纷。仪器设备常见问题7.护士对仪器性能不熟悉，未按操作规程使用，给患者造成医疗损伤，如不依据患者病情调节呼吸机参数而产生一系列并发症；微量泵静推后连接一般输液器未考虑到延长管内残留药液快速静滴造成血压一过性下降；或更换微量泵用药时未做到泵对泵更换，短时间内改变泵液速度引起患者生命体征骤变。8.护士感染控制意识差，很多急救仪器设备的使用伴随着侵入性操作．消毒隔离措施落实不到位，易造成医院感染。9.不注意患者舒适度导致患者不配合，如血压计袖带一直绑存患者上肢。仪器设备常见问题1.加强护理人员培训考核。新仪器使用前要进行系统操作培训，将急救设备的清洁、维护纳人护理基本技能操作范围，日常加强考核与训练。2.完善仪器管理制度，抢救物品做到“四定”。科室建立“急救物品班班交接本”及“急救物品专人管理”，抢救仪器专人保管，定位放置，班班交接，每周大检查，发现故障及时维修。抢救设备原则不外借，平时科室要配备一定量的零配件和必要的应急替换设备。3.加强护士慎独精神的培养。经常对护士进行慎独精神教育、法律法规培训．使其在无人监督情况下，能够自觉严格执行操作规程，对异常监护数据要及时查找原因，主动分析及时改进。仪器设备常见问题护理对策4.各种操作以患者为中心。在每一项仪器操作使用前都要做适当的解释说明，同时根据病情和患者需要取合适的体位，避免不必要的声光及接触刺激，取得患者配合。5.注意说话场合及语言表达方式，护理人员必须检点自己的言行和态度，因为医护人员的言语和态度具有心理治疗的含义。避免产生不必要的误解，抢救患者时劝请家属离开抢救场所。6.严格落实消毒隔离制度。除重视仪器使用中的常规消毒外，终末消毒必须彻底，能拆的零部件都要彻底打开清洁消毒，送消毒供应中心消毒灭菌处理。仪器设备常见问题护理对策情景二患者留置经口气管插管48小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如下：1.烦躁2.呼吸机高压报警？3.尿量连续2小时尿量15ml4.患者排出稀大便6次约800ml情景二1、该患者目前最危急的情况可能是什么？2、该患者躁动的可能原因是什么？有效清理呼吸道休克脑复苏急性肾功能衰竭检验检查解决最危急状况常见问题1.烦躁2.气道管理不到位3.意外拔管4.腹泻烦躁原因分析患者因素治疗因素环境因素性别、性格、年龄既往病史等药物因素、强迫静卧手术因素等隔离、信息缺如睡眠剥夺、声光干扰等烦躁原因认知即全面评估患者的各种信息，制定正确的护理诊断和实施针对性的认知干预，让患者学会适应不良刺激，增强个体的适应能力和应对挑战的能力，促进患者的康复烦躁护理干预当患者病情允许时，鼓励并协助病人进行床上活动，调动其主动性以积极态度配合治疗。行为舒适1.及时有效的镇痛，疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定。2.保持体位的舒适,加放衬垫,按需要协助病人翻身及按摩受压部位皮肤并活动四肢。3.倡导“三H”式护理：home式的温馨hospital式的专业hotel式的服务加强沟通患者因为建立人工气道等限制,进行语言交流非常困难，因此要运用非语言进行交流。正确地运用移情技巧，帮助病人了解有关健康、疾病的科学知识，了解护士的操作意义、工作步骤、安全与否、疼痛轻重等，能免除病人的担心不安,得到病人的充分配合。烦躁护理干预音乐是一种特殊的语言,悠扬适宜的旋律可使人放松、产生其他交流所达不到的效果。在ICU紧张环境中应用音乐疗法,可缓和交感神经的过度紧张,促使感情情绪镇静化,抑制各种压力反应。音乐疗法电影疗法有些患者性格内向,对医务人员不愿袒露内心,表现为抑郁、烦闷,通过播放与患者有共同生活主题的积极向上的电影、电视剧、戏剧等,使患者认识自我和自我归位,并对自己建立认真负责的态度,减少不利于康复的行为发生。1吸痰前心理护理：护理人员应详细为患者介绍吸痰操作的主要方式及重要性，让患者正确认识吸痰护理对其的意义。气道管理不到位：优质吸痰吸痰操作时的辅助护理：进行吸痰护理时，应给予患者充分的支持，将吸氧浓度适量调高，提升患者体内的血氧浓度，保证充足的氧气储备量，提高患者对缺氧的耐受性，减少缺氧现象的出现，减轻呼吸性刺激现象，监测患者生命体征指标的变化情况23吸痰时护理：对患者气道进行充分湿化，气道湿化程度不够极易导致呼吸道堵塞现象，呼吸道堵塞极易造成呼吸道痰痂的形成，增加了吸痰的难度，应及时进行处理，将患者吸气湿度进行适时调整，保证气道足够湿化，减轻呼吸道黏膜与痰痂的黏稠度，促进排痰。1、向患者及家属说明置管的目的和重要性，告诉患者正确保护导管的方法。对留置气管导管、气管插管或全喉切除的患者采用文字、图表、手势等沟通方式。2、严格执行各种导管护理常规，遵守无菌技术操作规程。3、对于气管插管或气管切开患者，应检查导管的位置、深度、固定方法是否正确，系带松紧适宜；向患者说明带管的必要性和拔管的危害性，并严加看护；患者烦躁时，应查明原因，必要时遵医嘱镇静。4、脑室引流管需在头部加戴弹性网状罩，并妥善固定。5、搬运留置胸腔引流管的患者时，需用两把血管钳夹住胸腔引流管，水封瓶放于双膝间，并注意防止拉脱引流管。意外拔管预防措施6、留置胃管和空肠营养管的患者，胃管和空肠营养管分开固定。7、患者留置的导尿管应用别针固定于床单上，搬运时防止扯脱尿管，尿袋不能高于身体，以防尿液逆流引起泌尿系统感染。8、引流管长短适宜并妥善固定，必要时在皮肤上加固缝扎。9、翻身、移动患者时注意放开固定引流管的装置。10、对不合作的患者履行告知程序后适当约束四肢。11、护理人员加强巡视，经常检查导管是否扭曲、堵塞、受压，连接有无松脱。意外拔管预防措施合理进行肠内营养①能全力、百普力均为混悬液，使用时注意摇匀，使用应当经常摇动，减少上下层浓度差距，以免刺激肠道引起腹泻。②鼻饲过程中最好采用带有加温器的营养泵持续将营养液泵入，速度开始以40～60ml／h为宜,以后逐渐增至8O～120ml／h，在输注过程中,应密切观察病人的反应,以个体耐受为标准。③营养液温度最好维持在38～40℃左右，避免温度过高烫伤胃肠黏膜、过低引起腹泻。④肠内营养混悬液是用铝盖封口的，使用时用碘消毒启瓶器和瓶盖，然后换上无菌橡胶瓶帽，开启的营养液必须在24小时内用完。腹泻护理措施情景三接班2小时后，患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查？专业化转运物品管理：急救转运箱及转运仪器设备放于专用转运治疗车上，定点放置，处于完好备用状态。同时建立清点登记本，纳入抢救药品、仪器设备的管理。安全转运护理根据转运需要，病区配备转运箱：①急救药品：肾上腺素lmgx6支，阿托品0.5mgx6支等。②急救物品：呼吸面罩1个，口咽通气管l根，简易呼吸器1个，开口器1个，5mL注射器等。配备转运仪器设备：便携式呼吸机、便携式监护仪、便携式氧气瓶、氧气枕、微量注射泵，并确保仪器设备处于完好备用状态。转运途中的病情观察：转运护士在患者头旁及有引流管一侧，协助医生推平车，并密切观察病情变化，转运中保持原有监测治疗的连续性。安全转运护理积极进行转运前的复苏、稳定患者病情是降低转运不良事件发生率最行之有效的措施等。转运前应确保气道的安全，建立通畅的静脉通路。转运前尽可能维持患者呼吸稳定，即PaO2≥60mmHg，SPaO2≥90%；循环、血流动力学基本稳定，收缩压≥90mmHg，平均动脉压≥65mmHg。转运前对原发病进行有针对性的处理。制作危重患者安全转运视频：危重患者院内转运过程可能会带给医护人员很大的压力，即使有经验的护士也是如此。因此，进行相关的技能培训，不仅可以增加转运人员在转运中的信心，同时也增强了其应对突发事件的能力，降低转运的风险，避免猝死等意外事件的发生。安全转运护理制定危重患者院内转运风险告知书：主要内容包括：患者信息、转出转入科室、转运原因、转运风险、防范措施、患方意