您好,欢迎访问三七文档
感染性角膜炎的诊治汕头国际眼科中心角膜眼表科角膜炎(Keratitis)概论角膜病病因及流行病学常见角膜病:感染外伤先天性异常或营养不良肿瘤第二位致盲眼病:我国目前角膜病所致的盲与低视力人数大约二百余万防治角膜病:防盲工作有重要意义角膜的解剖角膜结构的新发现据国外媒体报道英国诺丁汉大学的研究人员发现人类眼球角膜上以前未知的一层,命名为Dua’layer(杜瓦层)新发现的结构层位于角膜后的角膜基质层和后弹力层之间,约15微米厚,具较高的强韧度,能够承受1.5到2个大气压。新研究发现角膜水肿和圆锥角膜的病理表现是由于角膜Dua层撕裂,致前房水压入角膜所导致。角膜新结构层的发现使我们对包括角膜水肿、后弹力层突出、后弹力层营养不良在内的许多角膜疾病有了更深入的了解,并将显著改善角膜移植手术的效果。维持角膜正常生理功能的相关因素角膜组织解剖结构眼附属器的解剖和功能角膜缘干细胞功能泪膜的数量与质量角膜的神经反射全身情况角膜炎的病因1)外源性:外伤,病原体感染2)内源性:自身免疫性炎症:蚕蚀性角膜溃疡类风湿性关节炎致角结膜干燥全身病引起:小儿vit.A缺乏致角膜软化,疟疾致盘状角膜炎,3)局部蔓延:结膜巩膜虹膜睫状体等炎症波及角膜炎的分类按致病原因分类感染性免疫性营养不良性神经麻痹性暴露性角膜炎感染性角膜炎的种类根据致病微生物的不同细分细菌性病毒性真菌性棘阿米巴性衣原体性结核性混合性角膜炎的病理变化与转归病变过程有共性,可分为四个阶段(一)浸润期充血,渗出局限性灰白色混浊灶(角膜浸润)刺激征,视力下降经治疗角膜可恢复透明角膜浸润期坏死的角膜上皮和基质脱落形成角膜溃疡角膜基质进行性溶解致后弹力层膨出→角膜穿孔(角膜瘘)→眼内炎→眼球萎缩(失明)(三)溃疡消退期予药物治疗和自身的免疫反应:抑制对角膜的侵袭,阻止了基质胶原的进一步损害※浸润减轻、水肿消退;缺损修复、新生血管长入;症状减轻(二)溃疡形成期角膜脓肿.前房积脓角膜溃疡.后弹力层膨出角膜溃疡穿孔溃疡区上皮再生,前弹力层和基质缺损瘢痕组织修复厚度不等的疤痕:角膜云翳、角膜斑翳、角膜白斑角膜有穿破史→粘连性角膜白斑→(面积过大)继发性青光眼→角膜葡萄肿(四)愈合期角膜云翳角膜斑翳粘连性角膜白斑角膜炎的病情发展与归转角膜炎的病情发展与归转治疗损伤感染浸润灶吸收坏死溃疡愈合(角膜瘢痕)(云翳、斑翳、白斑)穿孔眼内炎失明继发青光眼愈合(粘连性角膜白斑)角膜瘘高眼压角膜葡萄肿角膜炎临床表现症状1)眼部疼痛2)刺激症状(畏光、流泪、睑痉挛)3)不同性状的分泌物4)视力下降(与病灶部位有关)眼部体征1)睫状充血或混合性充血2)角膜炎症病灶改变浸润溃疡(组织缺损、荧光素着色)角膜新生血管3)虹膜睫状体炎机制:毒性反应病原体侵入眼内(真菌、病毒好发)临床表现:房水混浊(重者前房积脓)瞳孔缩小或伴虹膜后粘连房水混浊、瞳孔缩小以及虹膜后粘连提示患眼发生了虹膜睫状体炎并发症角膜炎的诊断◆病史角膜外伤史、角膜接触镜佩戴史、使用药物史、既往史、全身情况◆临床表现认真记录各种体征、追踪病情变化对于临床诊断与治疗方案的选择很重要实验室检查◆溃疡组织刮片检查行Gram和Giemsa染色有助于早期病因学诊断◆同时进行细菌、真菌、棘阿米巴培养,可为角膜感染性疾病选择合适的治疗方案◆角膜共焦显微镜—无创性检查◆必要时进行角膜病变区组织活检角膜炎的治疗原则消除诱因或病因积极控制感染促进病灶愈合防止和治疗并发症减少瘢痕形成细菌性角膜炎(bacterialkeratitis)细菌性角膜炎的危险因素眼部干眼状态角膜暴露大泡性角膜病变倒睫接触镜睑缘炎外伤已有的角膜病污染的眼药制剂全身◆免疫抑制◆糖尿病◆风湿病◆营养障碍◆严重的烧伤◆昏迷细菌性角膜炎的病因常见不常见表皮葡萄球菌奈瑟氏菌属金黄色葡萄球菌摩拉克氏菌属肺炎链球菌和其它类型链球菌属分支杆菌属棒状杆菌绿脓杆菌放线菌属肠道杆菌(变形杆菌、大肠杆菌、沙雷氏菌)非芽胞形成厌氧菌属细菌性角膜炎临床特点1.发病急(损伤后24~48小时);2.眼部:刺激症状:眼痛、视力障碍、畏光、流泪等,眼睑水肿,结膜睫状或混合性充血,角膜浸润,伴较多脓性分泌物溃疡灶;反应性虹膜炎(房水混浊、重者前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连)3.不同菌属、菌株表现不同:革兰氏阳性菌所致角膜溃疡圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶伴有边界明显灰白基质浸润革兰阴性菌性(绿脓杆菌)角膜溃疡快速发展的角膜液化性坏死、基质变薄、大量前房积脓绿脓杆菌性角膜溃疡1多见于角膜异物剔除术后,戴角膜接触镜2角膜伤后1~2天发病3角膜化脓灶发展迅猛(该菌产生蛋白分解酶),溃疡侵润灶及分泌物略带黄绿色,数天内波及全角膜`穿孔,全眼球炎.4眼部反应严重(疼痛`刺激症状重),球结膜水肿严重,低热.细菌性角膜炎治疗药物治疗:抗生素治疗:敏感抗生素滴眼液频点眼用药步骤:视病情而定用药扩散到巩膜和/或眼内:结膜下注射、静脉点滴G+首选头孢霉素——头孢唑林;其他:氟喹诺酮类、妥布霉素、庆大霉素、新霉素、青霉素、链霉素等G-首选氨基甙类——妥布霉素;其他:0.1%多粘菌素B及粘菌素、链霉素、庆大霉素、菌必治链球菌属,淋球菌属——首选青霉素G;严重的难治性细菌性角膜炎的二线药——万古霉素(能很好杀灭G+球菌)。其他药物治疗睫状体麻痹剂1%阿托品眼药水或眼膏散瞳非甾体类消炎药双氯芬酸钠眼水普拉洛芬眼水普罗钠克眼水胶原酶抑制剂依地酸钠、半胱胺酸、四环素手术治疗角膜清创术(1/3厚度)组织粘合剂(氰丙烯酸脂胶)结膜瓣遮盖角膜移植真菌性角膜炎(fungalkeratitis)真菌性角膜炎的临床特征植物性损伤史,局部或全身长期应用抗菌药、糖皮质激素病史自觉症状轻,病程缓慢2~4周角膜病灶特征:灰白色,欠光泽,外观干燥而粗糙,溃疡周围形成免疫环,可有“伪足”或“卫星灶”,角膜后可出现灰白色“内皮斑”,前房积脓粘稠真菌穿透性强,易发生真菌性眼内炎大量不典型病例需依靠实验室检查确诊眼部常见致病真菌“苔藓样”、“牙膏状”白色高起角膜面病灶伪足状扩散灶“免疫环”,卫星病灶病灶周围沟状凹陷镰刀菌引起的角膜溃疡(特征性的干白色基质浸润和羽状边缘)诊断角膜植物外伤史角膜病灶特点实验室检查发现菌丝、孢子、酵母状菌体。快速诊断:角膜刮片染色(检出率27~66%)真菌培养分离角膜组织活检确诊共焦显微镜检查免疫荧光染色,电镜,PCR技术药物治疗局部使用抗真菌药(起效后坚持用药6周!)多烯类(0.25%二性霉素B、5%那他霉素)一线药;咪唑类(酮康唑、0.5%咪康唑)嘧啶类(1%氟胞嘧啶)金褐酶素、氟康唑等也有良好疗效常规用药:氟胞嘧啶+氟康唑/二性霉素B利福平+二性霉素B※球结膜下注射:二性霉素B0.1mg/0.5ml(qd~q.od)咪康唑5~10mg※全身抗真菌药:口服抗真菌药:酮康唑,200~400mg/日静脉滴注咪康唑10~3mg/(kg.d),分二次手术治疗病灶清创,结膜瓣遮盖治疗性角膜移植(原则上行穿透性角膜移植)适应症:规范药物治疗不能控制;角膜穿孔注意点:先药物削弱或消灭病原体切除病灶要彻底尽量保留晶体虹膜隔,以防向后段扩散真菌性角膜溃疡术前真菌性角膜溃疡术后单纯疱疹病毒性角膜炎(herpessimplexkeratitis)临床特点原发感染病史Ⅰ型主要感染眼部、口腔、唇部Ⅱ型侵犯生殖器,偶可侵犯眼部病毒潜伏于神经节、角膜组织容易复发免疫力降低、感冒发热应用皮质类固醇、免疫抑制剂紫外线损伤原发性单疱病毒感染发生于幼儿发热、耳前淋巴结肿大唇部或皮肤疱疹急性滤泡性结膜炎假膜性结膜炎眼睑皮肤疱疹点状或树枝状角膜炎临床表现成人几乎都是复发型。三种临床类型:1.树枝状或地图状上皮性角膜炎最初表现为树枝状斑点浸染,上皮脱落后呈树枝状表浅溃疡,荧光素染色阳性,病灶边缘玫瑰红染色,病灶区角膜知觉减退。合并结膜炎时充血明显。自然疗程1~3周。误用皮质类固醇可演变成地图状溃疡树枝状角膜炎角膜斑点浸染,上皮脱落后呈树枝状表浅溃疡,荧光素染色阳性地图状角膜炎误用皮质类固醇或病情加重溃疡融合为地图状2.盘状角膜炎一般角膜上皮完整,角膜中央基质出现盘状水肿、增厚,后弹力层皱折,少许KP,自然疗程2~6个月发病机理:病毒抗原引起细胞免疫反应病毒侵犯基质细胞或内皮细胞偶可因单疱病毒小梁炎引起继发青光眼角膜上皮完整,中央区基质呈盘状水肿一般不伴有炎性细胞浸润3.坏死性角膜基质炎表现为坏死性或血管形成性疱疹性角膜基质炎;角膜严重浸润、坏死,血管形成,瘢痕,变薄或穿孔。自然病程2~12个月。坏死性角膜基质炎穿孔虹膜脱出单疱病毒性角膜炎新分类治疗1.局部:0.1%疱疹净,更昔洛韦*1%无环鸟苷(阿昔洛韦)*1%三氟胸腺嘧啶*0.05%环胞苷(*3种药基质角膜炎疗效好)1%无环鸟苷+高浓度干扰素疗效佳2全身用药:口服无环鸟苷片,200mg(每天服5次),更昔洛韦注射液3防治细菌或真菌的混合感染4类固醇激素的使用指征:树枝状角膜炎、地图状角膜炎:禁用(扩散、穿孔)盘状角膜基质炎局部可使用激素,必须联合抗病毒药物控制病毒复制5手术治疗穿孔—治疗性穿透性角膜移植后遗白斑—角膜移植细菌、真菌和病毒性角膜炎的鉴别抗真菌有效抗病毒有效抗生素有效治疗反应刮片可见菌丝分离可检测病毒刮片可见细菌病原体检查粘稠,正中高两侧低稀、少,灰白色随头位移动多为黄绿色前房积脓不规则,表面粗糙、牙膏状,边缘清楚树枝或地图状,表面干净。圆形,表面污秽不光滑,边缘模糊。溃疡形态特征睁眼自如而病灶严重中等刺激,可睁眼,结膜反应轻疼痛,睑痉挛充血水肿剧烈症状与体征缓慢植物性外伤慢,单眼反复感冒抵抗力差急骤外伤异物起病诱因真菌性病毒性细菌性棘阿米巴角膜炎(acanthamoebakeratitis)病因与流行病学棘阿米巴原虫感染引起的慢性`进行性和溃疡性角膜炎。棘阿米巴原虫存在于土壤`淡水`海水`空气`谷物`家畜中。角膜接触棘阿米巴原虫污染的水源引起本病。通过污染棘阿米巴原虫的角膜接触镜及其清洗液为重要感染途径。临床表现1.为一种慢性、进行性、溃疡性角膜炎2.多为单眼发病,临床表现变化多端(可类似单疱病毒性角膜炎、细菌性或真菌性角膜炎)3.早期为上皮浸润混浊基质浸润及沿角膜神经放射状浸润,伴剧痛。亦可呈环状浸润及卫星灶,中央盘状浸润。有前房积脓,KP等。棘阿米巴角膜炎(放射状角膜神经炎)中央基质类似盘状角膜炎、炎症浸润环周围有白色卫星灶棘阿米巴角膜炎(环形浸润)实验室诊断角膜刮片或活检:显示棘阿米巴包囊和滋养体革兰染色及Giemsa染色棘阿米巴包囊棘阿米巴滋养体荧光抗体染色,氟化钙白染色棘阿米巴角膜炎角膜活检显示包囊(氟化钙白染色X450)取材培养(琼脂大肠杆菌平板阳性率高)接触镜,保存液,清洗液检查病原体共焦显微镜:找棘阿米巴滋养体和包囊治疗药物治疗:眼局部0.02%洗必泰或0.2%甲硝唑眼水,新霉素或普罗帕咪滴眼(propamid),q1h;克霉唑、咪康唑、酮康唑眼水眼膏口服甲硝唑,疗程4个月以上本病禁用糖皮质激素手术治疗早期上皮清创术有利于清除病原体,增加角膜对药物穿透性药物治疗失败或遗留角膜基质混浊者,行穿透性角膜移植术THANKYOU!
本文标题:感染性角膜炎
链接地址:https://www.777doc.com/doc-7307055 .html