ICU病人知情同意书

榆中县中医院1ICU病人知情同意书科室：第床住院号:姓名：性别：年龄：岁职业：先生/女士/家属：为了充分尊重和保护患者在我院ICU诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得患者及家属对我院医务人员为患者制定的诊疗方案的理解和配合，请务必仔细阅读或听取医生的讲解，并做出适当选择，以便于患者早日康复。如对有关情况尚未充分了解，或尚不能作出选择，请不要在本同意书上签字。谢谢合作！1.基本情况告知：1.1患者目前初步诊断为：。1.2针对上述病情，我院认为，住入ICU抢救治疗是非常必要的。1.3住入ICU抢救治疗，表明患者病情危重，病人随时可能发生心跳、呼吸骤停，危及生命，医护人员将会竭尽全力抢救和治疗，由于原发病及病人的危重程度不同，对于药物的敏感性存在个体差异，所以不能确保每一位患者都能抢救成功，希望家属要有思想准备。1.4ICU是高投入的抢救治疗病区，集中了先进的抢救设备和多种（包括高档、进口）药物，医生将根据患者的病情，确定最佳的抢救治疗方案，合理选择药物及检查项目，为确保救治工作的顺利进行，家属应及时缴纳费用，请勿拖欠。同时我科为层流病房，为减少交叉感染，确保患者治疗效果，请家属配合医护人员在规定时间内探视，且每日探视人数不能超过2人。2.ICU治疗的必要性或意义：2.1ICU即重症监护病房（ICU），又称为危重病医学科，是为临床各科的危重病患者和围手术期预计存在危险的患者提供集中监护、抢救、生命支持和脏器功能维护的重要基地，是救治临床各科危重症患者的一个强有力的保障平台。2.2ICU不同于普通病房，是以抢救及强化治疗各种危重病人为特色，以整体、综合治疗为优势，医护人员将竭尽全力抢救和治疗，以挽救患者生命。3.住入ICU期间在使用各种检查及治疗手段后可能出现的并发症或风险：3.1在ICU内可能需进行下列抢救治疗操作和发生相应的并发症：3.1.1中心静脉穿刺置管：可引起气胸、血胸、动静脉损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等。3.1.2紧急气管插管、气管切开、纤维支气管镜检查或治疗：可导致牙齿脱落、气道损伤、感染、伤及神经血管、气管食管瘘、心律紊乱、心跳骤停等。3.1.3机械通气治疗：可出现肺部感染、气胸、纵膈气肿、呼吸机依赖、心跳骤停等。榆中县中医院23.1.4动脉穿刺置管：可引起血肿、栓塞、感染、肢体坏死等。3.1.5胸、腹、腰、骨穿：可导致血管神经损伤、感染、血胸、气胸、腹部脏器损伤等。3.2为明确诊断指导治疗，必要时可能需离开ICU到相关科室进行检查，如急诊CT、MR、心脏彩超等，在转运过程中，可能会出现生命体征突然变化，甚至危及生命。3.3紧急情况下，为抢救病人，有些操作、治疗或检查可能来不及征求家属意见，医务人员会及时、全力地处理或抢救危险情况。3.4其他不可预见或无法防范的意外情况。4.我院为保障患者在ICU期间的安全，将尽可能采取的措施：4.1认真做好各项抢救治疗准备工作，并遵守技术操作规范。4.2向家属充分说明ICU的特点和风险，征得家属同意，并签订知情同意书。4.3告知注意事项，请家属务必认真配合。4.4精心操作、严密观察、认真治疗和护理，及时全力地处理异常情况，遇重大情况尽可能及时向家属告知。5.患者及家属对住入ICU的态度：5.1请确定对上述内容是否明白或理解？。5.2对可能突发的不测事件能否谅解？。5.3是否同意住入ICU抢救治疗？，请在下方签字为证。6.医患双方签字：患者签字：住院医师签字：家属签字：主治医师签字：代理人签字：科主任签字：年月日时分年月日时分