骨质疏松症的诊断和治疗进展

骨质疏松症的诊断和治疗进展内容•定义分类•临床表现•骨质疏松危险因素及风评估•诊断与鉴别诊断•治疗及预防定义•是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO)•是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。(NlH)定义•骨质疏松症(WHO,1994年)骨量低下骨微结构破坏骨脆性增加易骨折骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度骨质量结构转换率损伤累积矿化程度基质(胶原,交联)骨强度分类原发性继发性特发性骨质疏松(青少年多见)绝经后骨质疏松(I型)老年性骨质疏松(II型)骨质疏松症危害■男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌■女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌,宫颈癌和卵巢癌的总和■髋部骨折后1年内,死于各种合并症者达20%,存活者中约50%致残,生活不能自理,生命质量明显下降身高变矮骨折(脊柱、髋部、腕部)疼痛驼背临床表现肱骨椎骨桡骨股骨易引起骨质疏松性骨折的部位危险因素固有因素•人种(白种人和黄种人)•老龄•女性绝经•母系家族史非固有因素•低体重•性腺功能低下•吸烟•过度饮酒,咖啡,碳酸饮料等•体力活动缺乏•制动•饮食营养失衡•蛋白质摄入不足或过多•高钠饮食•钙和VitD缺乏•影响骨代谢的疾病•应用影响骨代谢的药物风险评估国际骨质疏松症基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题•您是否曾经因为轻微碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？•您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折情况？•您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素药品？•您身高是否比年轻时降低了(超过3cm)?•您经常大量饮酒吗？•您每天吸烟超过20支吗？•您经常患腹泻吗？(由于消化道疾病或者肠炎而引起)•女士回答:您是否在45岁之前就绝经了？•女士回答:您是否曾经有过连续12个月以上没有月经(除了怀孕期间)?•男士回答:您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状？只要其中有一题回答结果为“是”,即为阳性。亚洲人骨质疏松自我筛查工具(OSTA)•敏感度和特异度最好的2项简易筛查指标,即年龄和体重。•OSTA指数计算方法:(体重一年龄)×0.2,结果评定如下：风险级别OSTA指数低＞-1中-1~-4高＜-4OSTA风险评估表骨折风险预测•WHO推荐骨折风险预测简易工具(FRAX)可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率•网址:•FRAX应用方法:计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素。在没有股骨颈骨密度时可以由全髋部骨密度取代,不建议使用非髋部部位的骨密度。在没有骨密度测定条件时,FRAX也提供了仅用体重指数(BMI)和临床危险因素进行评估的计算方法在FRAX中明确的骨折常见危险因素是：•年龄:骨折风险随年龄增加而增加•性别•低骨密度•低体重指数:≤19kg/m2•既往脆性骨折史,尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史•父母髋骨骨折•接受糖皮质激素治疗:任何剂量,口服3个月或更长时间•抽烟•过量饮酒•合并其他引起继发性骨质疏松的疾病•类风湿性关节炎•尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值,临床上可参考其他国家的资料,根据个人情况酌情决定•美国指南:FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%时,为骨质疏松性骨折高危患者•欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率≥5%FRAX应用中的问题与局限•适用人群:没有发生过骨折又有低骨量的人群(T值-2.5),因临床难以做出治疗决策,使用FRAX工具可以方便快捷地计算出个体发生骨折的绝对风险,为制定治疗策略提供依据。适用人群为40~90岁男女,40岁和90岁的个体可分别按40岁或90岁计算•不适用人群:临床上已诊断了骨质疏松,即骨密度(T值＜-2.5),或已发生了脆性骨折,应及时开始治疗,不必再用FRAX评估•地区、人种差异问题:FRAX中骨折相关危险因素确定基于来自全球包括北美、欧洲、亚洲、澳洲等多个独立的大样本的前瞻性人群研究的原始资料和大样本荟萃分析,因此是有共性的。但FRAX的计算模型中还需要相应国家人群的骨折发生率和人群死亡率的流行病学资料。•由于我国关于骨折发生率的流行病学资料比较缺乏,在中国人的FRAX工具只能借用中国人局部地区的流行病学资料,在普遍应用时可能会有小的偏差,但这种偏差不会很大。世界卫生组织甚至建议那些尚没有本国资料的国家可使用与自己国家最接近的FRAX计算工具,同样有很好的参考价值。•骨折相关的其他因素:除了在FRAX中涉及的骨折危险因素外,还有一些其他因素也与骨折关系密切。比如跌倒是发生骨折的重要危险因素,但在FRAX计算中没有包括跌倒。但实际中,避免跌倒的确是预防骨折的有效措施。诊断■完整内容包括:确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病■脆性骨折:有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症■骨密度:诊断骨质疏松,预测骨质疏松性骨折风险,监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨折发生的危险与低骨密度有关,若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性诊断标准•建议参照WHO推荐诊断标准与健康成人骨峰值比较T值正常BMD-1SD-1骨量低下-2.5SDBMD-1SD-2.5-1骨质疏松症BMD-2.5SD-2.5严重骨质疏松症骨质疏松症+骨折◆T值:表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平T值=(测定值－骨峰值)／正常成人骨密度标准差◆Z值:儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性的骨密度水平Z值=(测定值－同龄人骨密度均值)／同龄人骨密度标准差测定骨密度的临床指征符合以下任何一条建议行骨密度测定：•女性65岁以上和男性70岁以上,无论是否有其他骨质疏松危险因素•女性65岁以下和男性70岁以下,有一个或多个骨质疏松危险因素•有脆性骨折史或／和脆性骨折家族史的男、女成年人•各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人•X线摄片已有骨质疏松改变者•接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者•有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史•IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性•OSTA结果≤-1鉴别诊断•内分泌疾病:库欣综合征性腺功能低减甲状腺功能亢进症原发性甲状旁腺功能亢进症1型糖尿病•风湿疾病:类风湿关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎•恶性疾病:多发性骨髓瘤白血病•药物治疗:糖皮质激素过量甲状腺激素过量替代抗癫痫药物锂、铝中毒细胞毒或免疫抑制剂(环孢A、他克莫司)肝素引起性腺功能低下的药物:芳香化酶抑制剂促性腺激素释放激素类似物等•胃肠道疾病:慢性肝病(尤其是原发性胆汁性肝硬化)炎性肠病（尤其是克罗恩病）胃大部切除术•肾脏疾病:肾功能不全或衰竭•遗传性疾病:成骨不全马凡综合征血色病高胱氨酸尿症卟啉病•其他原因:任何原因维生素D不足酗酒神经性厌食、营养不良长期卧床妊娠及哺乳慢性阻塞性肺疾病脑血管意外器官移植淀粉样变多发性硬化获得性免疫缺陷综合征诊断流程初级预防–未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素→防止或延缓发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折预防及治疗(1)二级预防–已有骨质疏松症,T≤-2.5或已发生过骨折者→避免发生骨折或再次骨折预防及治疗(2)药物干预的适应证•确诊骨质疏松症患者(骨密度:T≤-2.5),无论是否有过骨折•骨量低下患者(骨密度:-2.5T值≤-1.0)并存在一项以上骨质疏松危险因素,无论是否有过骨折•无骨密度测定条件时,具备以下情况之一者,也需考虑药物治疗:①已发生过脆性骨折;②OSTA筛查为“高风险”;③FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要骨质疏松性骨折发生概率≥20%(暂借用国外治疗阈值,目前还没有中国人的治疗阈值)预防及治疗(3)维生素D活性维生素D选择性雌激素受体调节剂双膦酸盐类甲状旁腺激素中药钙剂药物抑制骨吸收降钙素类雌激素类锶盐促进骨形成其他维生素K2植物雌激素基础措施1.调整生活方式2.骨健康基本补充剂生活方式•富含钙，低盐和适量蛋白质的均衡膳食•适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗•避免嗜烟酗酒慎用影响骨代谢的药物•采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物•加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等钙剂•我国成人摄入量800mg/日•绝经后妇女和老年人摄入推荐量1000mg/日•老年人膳食平均摄入量400mg/日•平均补充元素钙500—600mg/日维生素D•成人推荐剂量200IU(5ug)/d•老人推荐剂量400--800IU(10--20ug)/d•骨质疏松治疗量800--1200IU/d双膦酸盐类•机理：双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力，特异性结合到骨转换活跃的骨表面抑制破骨细胞的功能从而抑制骨吸收•制剂：阿仑膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠利噻膦酸钠唑来膦酸注射液•安全性：有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用；用药前监测肾功肌酐清除率35ml/min不用此类药物；一过性发热骨痛肌痛；下颌骨坏死；非典型骨折降钙素•机理：抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量从而防止骨钙流失并增加骨钙量•制剂：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物•降钙素类药物特点：是能明显缓解骨痛，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者•安全性：少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。雌激素•雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失•临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。•适应证：60岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状(潮热、出汗等)及(或)骨质疏松症及(或)骨质疏松危险因素的妇女。•禁忌证：雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。补充激素遵循原则•明确的适应症和禁忌证（保证利大于弊）•绝经早期开始使用（60岁）收益更大风险更小•应用最低有效剂量•治疗方案个体化•局部问题局部治疗•坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫•是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估选择性雌激素受体调节剂(SERMs)•有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。•特点：是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。•适应症：预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物•安全性：少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用•国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用甲状旁腺激素(PTH)•小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，因此适用于严重骨质疏松症患者•治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。•安全性：rhPTH(1-34)可增加骨肉瘤风险活性维生素D•适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险•骨化三醇(1,25-双羟维生素D)剂量为0.25～0.5ug/d•α-骨化醇（1α-羟维生素D）为0.25～0.75ug/d。•α-骨化醇在肝功能正常时才有效，骨化三醇不受肝、肾功能的影响•定期监测血钙和尿钙水平•与其它抗骨质疏松药物联合应用锶盐雷奈酸锶•人工合成的锶盐雷奈酸锶是新一代抗骨质疏松药•作用于成骨细胞和破骨细胞具有