静脉麻醉药麻醉

12.2静脉麻醉药概述凡经静脉途径给予的全身麻醉药，统称为静脉麻醉药（intravenousanaesthetics)。理想的静脉麻醉药的条件：如溶液稳定，无刺激性，作用快、强、短，诱导苏醒迅速等。概述静脉麻醉药优点：1、使用方便，不需要特殊设备；2、不刺激呼吸道，病人乐于接受；3、无燃烧、爆炸危险；4、不污染手术室空气；5、起效快，甚至可在一次臂－脑循环时间内起效。概述主要缺点是：1、麻醉作用不完善，无肌松，除氯胺酮外，无明显镇痛；2、消除有赖于肺外器官，难以迅速排除，多有蓄积作用，全麻深度不易控制，苏醒较慢，术后有倦怠和嗜睡；3、全麻分期不明显，不易识别。弥补方法1、严密监测，尤其应加强呼吸、循环管理2、控制注射速度和剂量3、复合用药巴比妥类静脉麻醉药硫喷妥钠血液肝血浆蛋白脑肾、其他部位其他组织再分布72％～86％10s硫喷妥钠（thiopentalsodium）【体内过程】硫喷妥钠（thiopentalsodium）尿毒症、肝硬化等低蛋白血症病人药物与血浆蛋白的结合率降低，药效增强，对硫喷妥钠异常敏感。脂肪蓄积导致苏醒延迟。硫喷妥钠pKa为7.6，酸中毒时解离程度减少，麻醉加深，碱中毒时则相反。硫喷妥钠（thiopentalsodium）肥胖病人由于分布容积增加而致消除半衰期延长；小儿由于肝清除率快而致消除半衰期缩短。硫喷妥钠易透过胎盘，但胎儿血药浓度比母体低得多，脑内药物浓度显著低于脐静脉血药浓度。作用机制（不清）•突触前效应：减少Ach释放；•突触后效应：减少抑制性神经递质GABA与其受体解离的速度——增强GABA作用。•抑制网状结构上行激活系统——催眠•选择性抑制交感神经节中传导——血压下降。硫喷妥钠（thiopentalsodium）【药理作用】1、中枢神经系统作用迅速、短暂，静注后15～30s内意识消失，15～20min初醒，继续睡眠约3～5h。无镇痛作用，在亚麻醉浓度下病人对痛觉刺激的反应增强。无肌松作用。硫喷妥钠（thiopentalsodium）可使脑血管收缩，脑血流量减少，颅内压下降，对颅脑手术有利。能降低脑代谢率和脑耗氧量，对脑有一定保护作用。硫喷妥钠（thiopentalsodium）2、循环系统可使容量血管扩张，回心血量减少，Bp↓。抑制心肌收缩力。在心功能不全、严重高血压、低血容量以及正在使用β受体阻断药的病人，血压可严重下降。除非因抑制呼吸而致缺氧和二氧化碳蓄积，一般不引起心律失常。硫喷妥钠（thiopentalsodium）3、呼吸系统呼吸抑制程度和持续时间与剂量、注药速度、术前药有密切关系。尤其是与阿片类药或其他中枢抑制药合用时更易发生。在硫喷妥钠浅麻醉时易引发喉痉挛和支气管痉挛。硫喷妥钠（thiopentalsodium）4、对肝、肾功能的影响可使肝血流轻微减少，临床剂量不引起术后肝功能改变。缺氧可产生肝细胞损害。肝功差的病人，嗜睡时间可能延长。可使血压降低，肾血流量和肾小球滤过率降低，尿量减少，但恢复较快。硫喷妥钠（thiopentalsodium）5、对消化系统的影响可因贲门括约肌松弛，致胃内容物反流、误吸。6、其他作用可降低眼内压，对内眼手术有利。对糖代谢无明显影响。可使血清钾一过性轻度下降。深麻醉时抑制妊娠子宫收缩。硫喷妥钠（thiopentalsodium）【临床应用】主要用于全麻诱导抗惊厥颅脑手术时降低颅内压（脑复苏）。硫喷妥钠（thiopentalsodium）【不良反应】主要有血压骤降、呼吸抑制、喉痉挛等并发症。个别病人可出现变态反应或类变态反应。若误注入动脉内，可引起动脉强烈收缩，如处理不及时，可造成肢体坏死。对于卟啉症病人，硫喷妥钠也可诱发急性发作。硫喷妥钠禁忌证1、呼吸道梗阻或难以保证呼吸道通畅的病人；2、支气管哮喘；3、卟啉症（紫质症）；4、严重失代偿的心脏病和其他心血管功能不稳定患者，如未经处理的休克、脱水等。丙泊酚(propofol）【体内过程】葡萄糖醛酸肾尿胆汁血液丙泊酚肝血浆蛋白95％1％1.6％丙泊酚(propofol）【作用机制】作用机制尚未阐明，目前认为主要作用于GABAA受体，增强抑制性突触传导。NMDA-R（N-甲基-D-天冬氨酸受体）非竞争性拮抗剂丙泊酚(propofol）【药理作用】1、中枢神经系统起效迅速、诱导平稳、无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用，苏醒快而完全，没有兴奋现象。丙泊酚(propofol）丙泊酚有剂量依赖性抗惊厥作用。可降低脑血流量、脑氧代谢率和颅内压，对颅内压升高的患者，因伴随有脑血流量减少，对患者不利。对急性脑缺血患者，因降低脑氧代谢率而具有脑保护作用。丙泊酚(propofol）2、呼吸系统对呼吸有明显抑制作用，持续30～60s。3、心血管系统对心血管系统有明显抑制作用，且与患者年龄和注药速度密切相关。4、其他影响对肝、肾功能及肾上腺皮质功能无影响。丙泊酚(propofol）【临床应用】丙泊酚因苏醒迅速而完全，持续输注后不易蓄积，目前普遍用于麻醉诱导、镇静及麻醉维持。还适用于门诊病人胃、肠镜诊断性检查、人流手术等短小手术的麻醉。也常用于手术后ICU病房病人的镇静。麻醉诱导用药麻醉诱导丙泊酚(propofol）丙泊酚(propofol）胃镜检查无痛胃镜检查丙泊酚(propofol）ICU病房丙泊酚(propofol）【不良反应】诱导时的副作用是呼吸与循环抑制。也可引起注射部位疼痛和局部静脉炎。还可引起可逆性性兴奋以及肌痉挛。氯胺酮(ketamine）【体内过程】氯胺酮葡萄糖醛酸血液血运丰富组织脑其他组织去甲氯胺酮肝肾氯胺酮(ketamine）氯胺酮苏醒迅速主要是由于再分布的结果。去甲氯胺酮相当于氯胺酮的1/5～1/3，其消除半衰期为1～2h。反复应用氯胺酮可产生耐受性。氟烷和地西泮都可延迟氯胺酮的生物转化，因而使其作用时间延长。氯胺酮(ketamine）【作用机制】氯胺酮是NMDA受体的非竞争性阻断药，阻断NMDA受体是氯胺酮产生全身麻醉作用的主要机制。选择性阻滞脊髓网状结构束对痛觉信号的传入，阻断疼痛向丘脑皮质区传播。激动κ–R→镇痛作用氯胺酮(ketamine）【药理作用】1、中枢神经系统静注0.5mg/kg能使半数患者神志消失，2mg/kg的麻醉维持时间为10～15min，再增大剂量不但不能使麻醉时间显著延长，反而使副作用增多。停药后15～30min定向力恢复，完全苏醒需0.5～1h。氯胺酮(ketamine）氯胺酮单独注射后呈木僵状。意识消失但眼睛睁开凝视，眼球震颤，角膜反射、对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在。肌张力增加，少数病人出现牙关紧闭和四肢不自主活动。这种麻醉现象曾被称为“分离麻醉”(dissociativeanesthesis)。氯胺酮(ketamine）氯胺酮对内脏的镇痛效果差，腹腔手术时牵拉内脏仍有反应。氯胺酮能增加脑血流量和脑耗氧量，颅内压随脑血流量增加而增高。过度通气降低PaCO2能减弱其颅内压升高作用。由于氯胺酮兴奋边缘系统，可导致苏醒期病人出现精神运动性反应。氯胺酮(ketamine）2、心血管系统对交感神经系统活性正常病人，主要表现为心率增快，血压升高，心排出量增加。而在危重病人和交感神经活性减弱的病人，则主要表现为心血管系统抑制作用，心肌收缩力减弱，心排出量降低，血压下降。氯胺酮(ketamine）3、呼吸系统有轻度呼吸抑制作用。如果静脉注射过快或剂量过大，尤其是与麻醉性镇痛药复合应用时，则引起显著的呼吸抑制，甚至呼吸暂停，婴儿和老年人更为明显。有支气管平滑肌松弛作用，肺顺应性增加，呼吸道阻力降低，并能使支气管痉挛缓解。氯胺酮(ketamine）氯胺酮麻醉后唾液和支气管分泌物增加，小儿尤为明显，不利于保持呼吸道通畅。可能诱发喉痉挛，故麻醉前需应用阿托品。咳嗽、呃逆在小儿较成人常见。由于保护性喉反射功能减弱，仍有误吸的可能。氯胺酮(ketamine）4、其他可使眼压轻度增高。对肝、肾功能无明显影响，但此药在肝内代谢，对肝脏的毒性应予重视。对妊娠子宫能增强其张力，并增加其频率。氯胺酮(ketamine）【临床应用】主要适用于短小手术、植皮与更换敷料、清创、小儿麻醉以及血流动力学不稳定病人的麻醉诱导。对低血容量病人应用时需补充血容量，否则，会使血压严重降低。氯胺酮(ketamine）氯胺酮的一些其他用途•单纯镇痛•辅助镇静•术后镇痛•疼痛治疗氯胺酮(ketamine）【不良反应】1、精神运动反应2、心血管系统失代偿的休克病人或心功能不全的病人可引起血压剧降，心动过缓，甚至心跳停止。3、其他呃逆、恶心、呕吐、误吸，有时喉痉挛或支气管痉挛。耐受性和依赖性。氯胺酮(ketamine）禁忌证：禁用于高血压、肺心病、肺动脉高压、颅内压升高、心功能不全、甲状腺功能亢进、精神病等患者。肺心病甲状腺功能亢进肺性P波正在吸食K粉的少年生日party准备吸食K粉，却迎来了警察的“祝贺”。麻醉药品及精神类药品麻醉药品：可卡因、哌替啶、芬太尼、吗啡、美沙酮等精神类药品一类：麻黄碱、氯胺酮、咖啡因、司可巴比妥、强痛定等精神类药品二类：苯巴比妥、地西泮、咪达唑仑、喷他佐辛、氨酚待因等课后思考题简答：1、静脉麻醉药与吸入麻醉药相比具有哪些优缺点？2、硫喷妥钠的不良反应有哪些？3、硫喷妥钠的禁忌症有哪些？理想全麻药：意识消失、镇痛、肌肉松驰及合理控制应激反应。12.3复合麻醉复合麻醉：在麻醉前或麻醉过程中同时或先后联合用药。表12-1复合麻醉用药用药目的常用药物镇静、解除精神紧张巴比妥类、苯二氮卓类短暂性记忆缺失苯二氮卓类、氯胺酮、东莨菪碱基础麻醉巴比妥类、水合氯醛诱导麻醉硫喷妥钠、异丙酚、氧化亚氮镇痛吗啡、哌替啶、芬太尼骨骼肌松驰琥珀胆碱、筒箭毒碱抑制迷走N阿托品类降温氯丙嗪抗过敏、镇静异丙嗪安定、止吐氟哌利多控制性降压硝普钠、钙拮抗剂1.麻醉前给药指病人进入手术室前应用的药物。3.诱导麻醉应用诱导期短的药物，使病人迅速进入外科麻醉期，再用其它药维持麻醉。2.基础麻醉进入手术室前给予大剂量催眠药，使病人处于深睡状态。小儿多用。4.低温麻醉在物理降温的基础上合用氯丙嗪使体温↓→28℃～30℃，↓心脑等生命器官的耗O2，用于心脏直视手术。5.N安定镇痛术常用氟哌利多及芬太尼按50:1制成的合剂作V注射，使病人产生意识朦胧，痛觉消失，安静但不入睡的特殊麻醉状态，以达到满意的外科麻醉。7.控制性降压加用作用短效的血管扩张剂使血压适度↓，并抬高手术部位，以↓出血。常用于止血较困难的颅脑手术。6.合用肌松药根据手术对肌肉松驰的要求，在麻醉时合用骨骼肌松驰药等。