脑卒中ppt课件

“健康中国2020”战略规划中医学研究组中医药继承创新优先领域——脑卒中中西医防治研究现状与趋势分析2010年1月5日脑卒中的概念脑梗死（cerebralinfarction,CI）指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞分水岭梗死脑出血（intracerebralhemorrhage,ICH）是指非外伤性原发性脑实质内出血脑卒中流行病学概况（1）发病率高WHO根据欧盟内部分国家人口统计学变化，预告2000年～2025年间卒中事件将增加27%中国每年新发卒中患者约300万死亡率高人类主要死因第二位2005年世界范围内死于脑卒中的人数达5700万，其中87%在低、中收入国家十年死亡率79%中国每年死亡患者约200万脑卒中流行病学概况（2）致残率高存活者1/3遗留残疾中国成年人第一位致残原因复发率高2004年8月stroke杂志报道了牛津血管研究项目（OXVAST）和牛津社区卒中计划（OCSP）缺血性卒中90天复发的研究，发现有过一次卒中或TIA的患者五年之内仍将有大约1/3的再发的危险脑卒中流行病学概况（3）经济负担重用DALY（伤残调整寿命年）来代表疾病负担，全球中风病的负担由1990年的约3800万DALY急剧上升至2002年的6100万DALY在美国，2004年中风花费5360万美元，其中直接用于医疗保健和治疗达到3300万美元研究现状WHO统计，虽然低～中等收入国家负担了80％的疾病负担，但只有8％左右公开发表的心脑血管方面的研究来自于发展中国家2001年发表于MEDLINE上的研究报告中，只有8％来源于发展中国家，78％来源于发达国家WHO，2002High-incomecountriesDeathsinmillions%ofdeathsCoronaryheartdisease1.3417.1Strokeandothercerebrovasculardiseases0.779.8Trachea,bronchus,lungcancers0.465.8Lowerrespiratoryinfections0.344.3Chronicobstructivepulmonarydisease0.33.9Colonandrectumcancers0.263.3Alzheimerandotherdementias0.222.7Diabetesmellitus0.222.7Breastcancer0.151.9Stomachcancer0.141.8Middle-incomecountriesDeathsinmillions%ofdeathsStrokeandothercerebrovasculardiseases3.0214.6Coronaryheartdisease2.7713.4Chronicobstructivepulmonarydisease1.577.6Lowerrespiratoryinfection0.693.3HIV/AIDS0.623Perinatalconditions0.62.9Stomachcancer0.582.8Trachea,bronchusandlungcancer0.572.7Roadtrafficaccidents0.552.6Hypertensiveheartdisease0.542.6Low-incomecountriesDeathsinmillions%ofdeathsCoronaryheartdisease3.110.8Lowerrespiratoryinfections2.8610HIV/AIDS2.147.5Perinatalconditions1.836.4Strokeandothercerebrovasculardiseases1.726Diarrhoealdiseases1.545.4Malaria1.244.4Tuberculosis1.13.8Chronicobstructivepulmonarydisease0.883.1Roadtrafficaccidents0.531.9WHO，2002预测2030年前四位死亡原因缺血性心脏病脑血管疾病（脑卒中）慢性阻塞性肺病（COPD）下呼吸道感染WorldHealthStatistics2008世界卫生组织《2008年世界卫生统计》WHO，2002WHO，2002流行病学概况（4）脑梗死发病率为110/10万人口/年急性期病死率较高，达到5%～15%存活的患者中，70%左右残留较严重的后遗症脑出血发病率为60／10万人口／年～80／10万人口／年，在我国占急性脑血管病的30％左右急性期病死率约为30％～40％远期预后差，只有20%患者可以生活自理经济负担重，美国医疗费用为12，500美元/例年，中国急性期住院治疗费用达16，000元/人指南院前处理脑梗死西医治疗现状卒中单元健康教育神经保护剂手术溶栓抗血小板康复预防院前处理卒中干预的最大障碍——院前期休斯敦德克萨斯大学学者研究发现，直接针对急诊医疗服务的多层面教育计划，仅能使起病2小时内到达医院的卒中患者比例和接受静脉溶栓的频率轻度增加解决关键——加大公众教育力度识别早期卒中症状求助急救医疗服务WHO溶栓时间是大脑1981Astrup等提出缺血半暗带理论1996美国FDA批准静脉溶栓药物rt-PA1999动脉溶栓缺血性中风早期西医治疗的重心惟一经循证医学方法证实对缺血性卒中超早期有效的治法溶栓降低致残率和死亡率增加有症状脑出血发生率发病3月结局评价THENATIONALINSTITUTEOFNEUROLOGICALDISORDERSANDSTROKErt-PASTROKESTUDYGROUP.(美国国立神经病和卒中研究所)TISSUEPLASMINOGENACTIVATORFORACUTEISCHEMICSTROKE.NEnglJMed1995;333:1581-7发病后36小时内有症状脑出血组别脑出血P值治疗组6.4%对照组0.6%0.001THENATIONALINSTITUTEOFNEUROLOGICALDISORDERSANDSTROKErt-PASTROKESTUDYGROUP.TISSUEPLASMINOGENACTIVATORFORACUTEISCHEMICSTROKE.NEnglJMed1995;333:1581-7中国国家“九五”科技攻关课题——急性脑梗死(6h以内)的静脉溶栓治疗陈清棠,贺茂林,戴汁冬,等.急性脑梗死6小时以内的静脉溶栓治疗.中华神经科杂志,2002,35(4):210-213死亡率组别致残率P值A组44.90%B组45.51%C组31.88%0.002组别死亡率P值A组9.14%B组10.73%C组6.10%0.294致残率陈清棠,贺茂林,戴汁冬,等.急性脑梗死6小时以内的静脉溶栓治疗.中华神经科杂志,2002,35(4):210-213溶栓治疗的局限性治疗率低由于其严格的时间窗限制，即使在美国仅只有3%～8%的患者有条件接受溶栓治疗，ｒ-tPA没有显著改善公众健康睡眠中发病和其他大量延迟入院的患者丧失了溶栓的机会药物价格昂贵重组组织型纤溶酶原激活剂(ｒ-tPA)价格昂贵（我国爱通立售价约为6686元/50mg）；安全性和有效性脑出血发生率报道不一，多在6%以上新栓子形成导致新的脑梗死神经介入治疗动脉溶栓血管成形和血管内支架置入中国开展介入治疗局限性医疗机构分布不平衡95%以上集中于沿海地区全国仅有5%医院能开展此项工作医务人员缺乏，技术力量薄弱小样本队列分析发病3小时以内=时间=生理发病3小时以后溶栓去氨普胺主动脉双气囊导管神经保护治疗有较宽的时间窗，适应症广动物实验有效，临床实验无效动物模型和卒中患者之间的差异临床试验设计缺陷神经保护剂本身存在缺陷偏侧颅骨切除减压术大脑中动脉供血区完全性梗死，内科治疗病死率高（80%）缺点把致死性缺血性卒中事件转变为严重致残事件临床试验结果不一致抗血小板治疗预防再次发作中起重要作用高危缺血患者降低缺血性卒中发作达30%已经发作患者将其非致命性卒中再发作从10.8%减低到8.3%局限性阿司匹林抵抗：180例卒中患者阿司匹林无反应者服用2年后再发缺血性事件较有反应者高达10倍；若联合用药，副作用比例明显增加，致命性的出血增高出血：颅内出血、上消化道出血主要根据指南进行预防一级预防二级预防效果不理想美国研究发现，20世纪90年代卒中预防的进步并未使1993年～1999年期间卒中的住院率和死亡率下降临床多按照中国脑血管病防治指南进行二级预防，但部分患者仍不能避免复发脑卒中预防WHO上海市斜土社区脑卒中发病趋势预测与预防策略研究（1996年～2001年）050100150200250300350单位（/10万）干预社区对照社区干预社区255.483.4对照社区320.377.9平均发病率平均死亡率上海市静安区人群干预前后脑卒中发病率的变化社区1991年～2000年1996年～2000年干预社区-25.80%-13.00%监测社区13.20%11.00%脑卒中是可以预防的!手术介入治疗后颅窝血肿直径〉3cm或体积〉10ml起病后迅速出现脑疝，血肿占位效应明显保守治疗幕上出血量30ml脑水肿的预防和控制是治疗重点!脑出血西医治疗现状手术治疗的局限性手术适应症随机对照研究较少部分手术常按照家属意愿行事手术时机：早期手术的利弊手术治疗有效性STICH研究结果显示，手术治疗与保守治疗相比，疗效差异无统计学意义术式选择临床研究未包括危重脑疝患者部分选择依靠术者的经验和习惯康复治疗经循证医学证实降低致残率最有效的方法局限性经验性和直觉性，疗效依赖于医师的经验和技术熟练程度指南原则性指导意见多，具体方面指导意义少，可执行性差某些环节尚未解决肢体痉挛二便失禁等血管性认知障碍卒中后1年，近70%的患者存在认知功能障碍血管性痴呆认知障碍较严重临床上缺乏特异性有效药物具有一定的可逆性，需要早发现、早干预研究领域治疗:尚未显著改善症状危险因素:逐步发现新的危险因素卒中单元疗效降低病死率和依赖率改进患者预后，提高生活质量缩短住院时间和减少费用中国国情综合医院医疗压力较大，难以完全达到标准的卒中单元的要求基层、社区医院没有能力达到要求我国现状指南制定西医：2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》中医：中华中医药学会内科分会制定《中医内科常见病诊疗指南》（待发表）临床实践不规范有证据证明有效的防治措施尚未充分使用广泛使用疗法的疗效不肯定医疗技术越新越好，越贵越好的误区缺乏中医药临床疗效评价证据级别较高者中医药广泛应用于卒中防治中中国和英国对急性缺血性脑卒中处理方法的对比研究中，19%-69%中国医生常规应用七种疗法，除阿司匹林外，仅被不超过1%英国医生应用1969例上海市杨浦区殷行社区脑卒中患者调查上海市杨浦区殷行社区口服药物调查0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%药物类别百分比百分比46.10%15.60%中成药抗血小板上海市杨浦区殷行社区康复治疗情况调查0%5%10%15%20%25%30%35%40%治疗类别百分比百分比2.40%2.84%33.47%专业康复指导社区康复治疗针灸等理疗绝大多数患者和其家人都能够认识到康复训练的作用，有一定的康复意识，但缺乏正确的指导，只是靠家属或保姆进行有限的活动，训练的知识主要来源于住院时的指导，或者患者在本小区内的运动器械活动场所进行自我锻炼，积极接受针灸等理疗治疗13.4%患者定期到附近社区卫生服务中心随访复诊崔明.社区脑卒中患者居家状况调查.中华医学研究杂志,2008,8(3)中医药的优势和特色中医