促排卵方案

促排卵方案武汉黄浦中西医结合妇产医院王玲丽提要。月经周期及内分泌调控激动剂方案拮抗剂方案微刺激、温和刺激和PPOS方案3214提要。月经周期及内分泌调控3214下丘脑垂体性腺轴月经周期的变化女性在生育年龄，卵巢中卵泡的生长发育、排卵与黄体形成呈周期性变化，称卵巢周期，其最明显的是子宫内膜呈周期性脱落、出血，所以卵巢周期又称月经周期GnRH促性腺激素释放激素(GnRH)是下丘脑分泌的10肽激素，是神经、免疫、内分泌三大调节系统相互联系的重要信号分子，对生殖调控具有重要意义。l从1971年Shally和Guillenmin从猪下丘脑首先分离出促性腺激素释放激素(gonadotropinreleasinghormone，GnRH)并由此获得诺贝尔奖至今，已有40年的历史。GnRH及类似物。GnRH类似物长方案短方案超长方案拮抗剂方案GnRH激动剂作用机制GnRH-a正常情况下，下丘脑分泌的GnRH可刺激垂体分泌FSH和LH，进而刺激卵巢分泌性激素，构成下丘脑-垂体-卵巢调节系统。当外源性GnRH-a占据了垂体的GnRH受体后，垂体就不再对正常GnRH起反应，结果下丘脑-垂体-卵巢轴被阻断，卵巢激素分泌减少至绝经后水平。常用药物：戈舍瑞林（诺雷德）、曲谱瑞林（达菲林）和亮丙瑞林（抑那通）。GnRH拮抗剂（1）作用原理：主要通过快速竞争性结合GnRH受体来阻断GnRH与其受体结合，从而阻断二聚体复合物的形成和信号的传递，从而抑制LH及FSH的释放。（2）自身特点：不发生「flare-up」效应（不具有刺激促性腺激素释放的功能，不会产生囊肿）。具有灵活性，可应用于月经周期的任何阶段，抑制垂体促性腺激素的释放，起效快、作用时间短，停药后垂体功能即迅速恢复，抑制作用具有剂量依赖性。联合GnRH-a扳机可显著降低OHSS发生率（3）常用药物：西曲瑞克（思则凯）、加尼瑞克（欧加利）。早卵泡期募集卵巢内窦状卵泡群促使分泌卵泡液使卵泡生长发育激活颗粒细胞芳香化酶，促使E2合成与分泌参与调节优势卵泡的选择与进一步发育低水平时促使非优势卵泡的闭锁退化FSH作用人促性腺激素(Gn)人促性腺激素(Gn)。LH作用卵泡期：为E2的合成提供底物－雄烯二酮排卵前：血LH峰能促使卵母细胞最终成熟及排卵黄体期：低水平LH支持黄体的功能，促使P及E2的合成分泌人促性腺激素(Gn)人促性腺激素(Gn)主要包括垂体分泌的FSH、LH和胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素(HCG)，都属于糖蛋白激素。FSH促进颗粒细胞内的芳香化酶的活性，使雄激素转化为雌激素，增加雌激素的水平和促进子宫内膜的增殖，可用于促进卵泡生长、诱发排卵或超排卵。FSH、LH协同作用，刺激卵泡内各种细胞的增殖和分化，刺激卵泡生长发育。LH功能LH水平在LH窗内，卵泡生长和发育正常，FSH和LH能激活旁分泌信号，使颗粒细胞增殖适当和功能成熟，雌激素和雄激素正常合成，卵泡和卵母细胞完全成熟。LH虽然对卵泡发育和母细胞有重要作用，但是其水平过高或过低也会产生不良影响。若LH水平未达到阈值，会导致E2不能有效合成，进一步影响卵泡的发育和成熟，并且子宫内膜生长也会受到限制；相反若过高，卵泡早期会造成卵泡提前闭锁，导致卵泡发育停滞卵泡晚期，导致提前排卵，影响卵子质量及内膜容受性。促性腺激素（Gn）Gn类药物分为2大类：天然Gn和基因重组Gn。天然Gn包括天然的从绝经妇女尿中提取的Gn，如人绝经期促性腺激素（HMG）、尿源性人卵泡刺激素（uFSH），从孕妇尿中提取的人绒毛膜促性腺激素（uHCG）。基因重组Gn包括重组FSH（rFSH）、重组LH（rLH）和重组HCG（rHCG）。提要。月经周期及内分泌调控激动剂方案3214GnRH激动剂首次给药初期，GnRH-a具有短暂刺激FSH和LH升高的反跳作用，即“点火效应”(flareup)，使卵巢激素短暂升高，大约持续7天。药物持续作用10-15天后，垂体表面的GnRH受体被全部占满或耗尽，对GnRH-a不再敏感，即垂体GnRH-a受体脱敏，使FSH和LH大幅下降，导致卵巢性激素明显下降至近似于绝经期或手术去势水平，出现人为的暂时性绝经，又称作可逆性药物卵巢切除术。不良反应：主要引起的低雌激素血症有关症状，用药后患者可提前出现绝经期症状，如潮热、出汗、烦躁、失眠、情绪不稳定、性欲减退、关节疼痛以及骨质疏松等。GnRH激动剂机理激动剂方案。1短、超短方案激动剂方案。2黄体期长方案3卵泡期长方案4超长方案长方案特点：是目前普遍使用的促排卵方案，降调节充分，控制性促排卵比较方便。长方案的优势：长方案是目前使用比较广泛的促排方案，降调节充分，控制性促排卵比较方便，适合卵巢储备功能较好的患者。分为：短效长方案（黄体期长方案）和长效长方案（卵泡期长方案）黄体期短效长方案。M21242813579∼∼月经周期HCG促排卵曲普瑞林0.05~0.1mg/d或贝依1.5-1.875mg/dGnM224283235373945∼∼月经周期HCG促排卵长效长方案（卵泡期）长效长方案曲普瑞林或亮丙瑞林3.75mgGnGnRH-α超长方案超长方案的优势：这个方案适合子宫内膜异位、子宫腺肌症、降调节不达标、普通长方案效果不佳的人，可能二至数月，时间较长，能达到改善子宫内膜异位、降低卵巢过度刺激、获得优质卵泡的目的，提高妊娠率；不同的方案适合不同的人，需要医生根据您的情况制定GnRH-α超长方案：自月经第2～4日注射长效GnRH-α全量或半量，4周后注射第2次全量或半量，再经2～3周后根据FSH、LH和E2水平、卵泡直径／数量及子宫内膜厚度／形态启动Gn，促排卵中Gn剂量（75～300U/d），但较其他方案Gn用量和时间适当增多。M2285684∼月经周期HCG促排卵超效长方案曲普瑞林或贝依3.75mgGn曲普瑞林或亮贝依3.75mg曲普瑞林或贝依3.75mgGnRH-α短方案：GnRH-α短方案：利用GnRH-α的激发作用，协同Gn募集卵泡，仍可抑制自发LH峰，多应用于卵巢反应不良的患者。通常周期第2日开始使用短效激动剂直至HCG日。短方案的优势：短方案流程简单，比较方便，时间短，适合年龄大、卵巢功能比较差的人短方案月经周期M2345678910~HCG曲普瑞林0.1mg/dGn提要。月经周期及内分泌调控激动剂方案拮抗剂方案3214拮抗剂（GnRH-ant）方案：拮抗剂方案适合人群：主要是多囊卵巢综合征患者、卵巢功能低下等人群，能够帮助那些卵巢储备功能低下者的女性获取更多数量的卵子，从而提高试管婴儿的成功率。两种用药时机：①固定给药方案，在使用Gn促排卵第６～８日加用GnRH-ant至HCG日；②灵活给药方案，根据卵泡的大小／数目和LH水平加用GnRH-ant，一般当主导卵泡直径达14mm或者LH≥10U/l时加用。不良反应：偶有恶心和头痛发生。可能造成黄体功能不足，可适当进行黄体支持治疗。拮抗剂机理拮抗剂方案优势：用药相对简单、周期时间短、对卵巢抑制轻可用于卵巢储备功能低下者，能够帮助获取到更多高质量的卵子也可用于卵巢高反应者，能够减少卵巢过度刺激综合症的发生，提高多囊卵巢综合征等患者试管治疗的安全性。但拮抗剂方案也有缺点，长方案对比拮抗剂方案来看的话，其卵泡均一性比前者获卵数稍低拮抗剂方案在提高内膜容受性方面效果不大因而也导致其拮抗剂方案的成功率(临床妊娠率)较长方案低。拮抗剂方案月经周期M2345678910~GnHCG当优势卵泡直径达到12-14mm时拮抗剂提要。月经周期及内分泌调控激动剂方案拮抗剂方案微刺激、温和刺激和PPOS方案3214微刺激、温和刺激、自然周期和PPOS方案适用于年龄大于40岁，卵巢储备功能减退者，或年龄小于40岁，但卵巢储备功能减退者。①微刺激、温和刺激：CC50～100ｍｇ（或来曲唑2.5～5ｍｇ）可加用Gn，GnRH-α或HCG扳机，酌情可用COX-2抑制剂预防卵泡提前破裂；②自然周期：根据月经周期的长短可选择在早卵泡期（周期第６～８天）开始监测，同时监测性激素的变化；③黄体期促排卵：排卵后1～3ｄ内卵巢内有＜８mm的卵泡者，可尝试黄体期促排卵。可用Gn和来曲唑2.5mg/d，当主导卵泡达12mm时停用来曲唑，GnRH-α或HCG扳机，32～36ｈ后取卵，冷冻胚胎再解冻移植。抗雌激素类药物克罗米芬主要成分为枸橼酸氯米芬（Clomi-phenecitrate,CC），是“选择性雌激素受体调节剂”，CC主要以抗雌激素的特性发挥作用，通过竞争性占据下丘脑雌激素受体，干扰雌激素的负反馈，促使促FSH与LH分泌增加，刺激卵泡生长。CC还可直接作用于卵巢，增强颗粒细胞对垂体Gn的敏感性和芳香化酶的活性。芳香化酶抑制剂LE促排卵作用的机制主要有两个方面:（1）在中枢，LE通过抑制芳香化酶的活性，阻碍雄激素向雌激素的转化，降低机体内雌激素水平，从而解除了雌激素对下丘脑和垂体的负反馈作用，使内源性促性腺激素分泌增加，促进卵泡的发育和排卵。（2）在外周，卵泡内雄激素浓度的增加可以使卵巢呈暂时性可逆地多囊卵巢(PCO)状态，增加了卵泡对FSH/HMG的敏感性。同时卵巢内的雄激素可促进早期卵泡发育，雄激素可以促进膜细胞和颗粒细胞增生并抑制其凋亡，从而使窦前卵泡和窦状卵泡数目增加。该作用可能主要通过雄激素受体的调节实现，因为在早卵泡期颗粒细胞中的雄激素受体比成熟卵泡高数倍，其基因表达水平也更高。雄激素水平上升，卵泡内胰岛素样生长因子Ⅰ增加，协同其他内分泌和旁分泌因子增加FSH促进卵泡募集发育的作用。已有较多研究认为，LE促排卵可获得与CC相似的排卵效果，是一种有效的促排卵药物。同时可以克服CC对子宫内膜和宫颈黏液的不良影响，可用于对CC低反应患者。微刺激和PPOS方案月经周期M2345678910~HCGGncc、L3E或者安宫黄体酮方案的选择。选择时，最好选择适合自己的促排方案，这样才能够获得一个比较好的取卵效果，间接的能够提高试管婴儿的成功率。拮抗剂方案CC/LE黄体酮长方案、超长方案、短方案方案的选择