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吞咽评估与解析广东三九脑科医院康复训练中心-刘美凤目录CONTENTS吞咽生理过程评估要点分析吞咽评估表评估内容吞咽生理过程ABC:口阶段,DE:咽阶段,F:食管阶段先行期准备期口腔期咽部期食管期吞咽生理过程吞咽评估表早期床边吞咽评估对发现是否存在误吸、营养不良、脱水风险等有重要意义。但目前暂未出现公认的床边吞咽评估量表及方法,因此,床边吞咽评估量表及方法的研究己成为近年来研究的热点。由于我院为脑专科医院,收治的大部分患者在短时间内无法接受常规吞咽评估。为了提供更好的早期床边吞咽评估、指导临床康复和治疗、跟踪早期床边吞咽治疗效果,结合我院患者特点同时参考部分临床评价与功能检查,编制形成具有脑科医院特色的广东三九脑科医院—吞咽障碍临床功能评估表。1.RamseyDJ,SmithardDG,KalraL.Earlyassementaofdysphagiaandaspirationriskinacutestrokepatients[J].Stroke,2003,34(5):1252-12572.王涯,张一,吴野环,张瑜床边吞咽障碍筛查的研究进展中国康复医学杂志2017,32(1):74-75吞咽评估表吞咽评估表广东三九脑科医院吞咽障碍临床功能评估表姓名:___________年龄:__________性别:___________联系电话:科室:___________床号:___________住院号:_________发病日期:1.主诉:2.临床诊断:3.影像学诊断:4.精神/心理病史(精神病、抑郁症等):(□有□无)5.服药情况:(□镇静剂□激素□抗胆碱脂能药□肌松剂□抗精神病药□局麻药)项目评价内容脑功能神志:□神清□意识模糊□烦躁□嗜睡□浅昏迷□中昏迷□深昏迷注意力:□集中□短暂集中□不能集中合作度:□合作□间断合作□不愿意合作□不合作/无应答基本情况临床观察术后时间:□有(_________)□无颅骨缺失:□有(_________)□无引流管:□有(_________)□无面部损伤:□有(_________)□无留置鼻饲:□有(_________)□无(_________)经口插管:□有□无气切套管放置史:□有(□塑料套管□金属套管)□无(_________)气囊:□充实□无充实病史体重减轻:□有(_________kg)□无近期发热:□有□无近期咳嗽加重:□有□无消化道病史:□有□无吸烟史:□有□无血糖:□高(_________)□正常□低过敏史:□有(_________)□无近期食欲改变:□有□无口与咽喉疼痛:□有□无饮食习惯改变:□有□无味觉变化:□有□无吞咽治疗史:□有□无放化疗史:□有□无体位:□坐位□半坐位□卧位□侧卧位□半卧位语言功能听理解力:□无异常□进行一般对话有轻度困难□对重复性简单言语指令可理解□提示偶尔作答□无反应表达性言语障碍:□无异常□找词/表达语义轻度障碍□只能用有限的方式/短语或单词表达自己的意识□无功能性言语声音或无法释解的单词□无法评估言语清晰度:□无异常□变慢伴偶尔停顿或急促不清□言语可被理解但讲话的速度、力度、完整性、协调性有明显缺陷□言语不清,无法理解□无法评估声音质量:□沙哑□带呼吸声□湿润□咯咯声□无法评估临床表现血压:________心率:________血氧饱和度:________体温:________呼吸频率:______次/分呼吸模式:□胸式□腹式□胸腹式□口式□鼻式□口鼻结合呼吸异常:□有(_________)□无是否可轻松闭气:□是(□1秒□3秒□5秒□__秒)□否痰液量:□大量□少量□未见明显分泌物颜色:□白色□黄色□血色□绿色质地:□黏稠□稀清除能力:□可将分泌物从口中/气管套管咳出□可将分泌物从口中咳出并咽下□可将分泌物咳出但不能咽下,停留于咽部□可将部分分泌物经气管套管咳出□咳嗽无力,不能咳出分泌物口腔气味:□浓厚臭味□轻微臭味□无明显异味胃食道反流:□有□无口腔器官功能检查下颌关节:□自主张开幅度(□正常□微小)□持续张开(_____cm)□牙关紧闭□被动张开幅度(□正常□微小)□脱位(□左侧□右侧□双侧)□震颤下颌运动:□下垂(abcde)□咀嚼运动(abcde)□无法评估牙齿:□正常□假牙□缺失LENTSO门齿距:□37~45mm正常□20~30mm1级□11~20mm2级□5~10mm3级□5mm4级口腔内容物:□无□有(□唾液□痰痂□痰液□食物残渣)口腔破损:□无□有(□硬腭□颊部□唇部□舌部)口腔干燥症:□无□有(□轻度□中度□重度)WHO黏膜反应:□0-1级□2级□3级□4级唇闭合功能:□好□差(□左□右□双侧)□不能唇运动:□缩唇(abcde)□露齿(abcde)□鼓腮(abcde)□无法评估TDS流涎:□I级□II级□III级□IV级□V级舌肌形态:□肥大□后坠□萎缩□震颤□无异常舌肌力估测:□无异常□轻微减弱□明显一侧无力□完全无力或不能执行舌肌运动:□伸舌(abcde)□舔上唇(abcde)□舔下唇(abcde)□舔左(abcde)□舔右(abcde)□无法评估软腭上抬:□无异常□两侧轻微不对称,软腭移动□一侧力量减弱,不能持续保持上抬□活动微弱,鼻部反流,气体从鼻部漏出□软腭不能上抬或不能执行命令软腭症状:鼻漏气(□明显□轻微□无)鼻腔逆流(□经常□偶尔□无)反射咽反射:□正常存在□减弱(□左侧□右侧□双侧)□消失(□左侧□右侧□双侧)□亢进呕吐:□完整□缺失吞咽反射:□正常存在□减弱□消失咳嗽反射:□强烈□弱□缺失咳嗽反应时间:□马上□推迟清嗓动作:□强烈□弱□缺失清嗓反应时间:□马上□推迟吞咽启动:□正常□延迟(__秒)□不能吞咽功能评估RSST:_____次/30s喉部上抬:□正常□不充分(_____cm)□无饮水试验___ml液体(□气囊充实□无充实□无气切)MWST:□1级(ab)□2级□3级(ab)□4级□5级□不能判断洼田饮水试验:□I级□II级□III级□IV级□V级测试过程异常:□吸饮□含饮□水从嘴唇流出□边呛咳边勉强接着喝□小心翼翼地喝□饮水后嗓音改变□代偿□表情痛苦□无异常染料试验:□阳性□假阳性□阴性颈部听诊吞咽音:□吞咽音延长、变弱、反复的吞咽音□湿罗音、呛咳音□吞咽音中夹杂呼吸音□清呼吸音:□湿罗音,呛咳,液体的振动音□呛咳,喘鸣音□清摄食-吞咽过程进食体位:□仰卧位□侧卧位□坐位90·□坐位60·□坐位30·____ml(□糊状食物□流质食物□半流质食物□固体软食食物□半固体)□喂给一口/块□自己进食数口测试过程异常:□点头样吞咽□仰头样吞咽□转头样吞咽□侧头样吞咽□用力吞咽□无异常吞咽时梗阻感:部位(□咽喉部□食管上段)诱发因素(固体□半固体□流质)吞咽呛咳:时机(□吞咽前□吞咽中□吞咽后)诱发因素(固体□半固体□流质)进食方式改变:□脸朝上进食或仰卧位进食□和着汤汁进食□食物从口中洒落进食内容改变:□倾向于某种食物(□固体□半固体□流质)□普食食物残留:□侧颊沟(□双侧;□左侧;□右侧)□口腔前庭□硬腭上□舌面量表吞咽困难简易筛查表:___个A___个B___个C标准吞咽功能评价量表(SSA):□正常18分□异常___分V-VST:□通过___ml(□浓流质□稀流质□布丁样)(□唇部溢出□口腔残留□咽部残留□咳嗽□音色改变□血氧饱和度下降﹥3%)□不通过___ml(□浓流质□稀流质□布丁样)(□唇部溢出□口腔残留□咽部残留□咳嗽□音色改变□血氧饱和度下降﹥3%)GUSS误吸风险评估:得分____□0-9严重吞咽困难,有较高吸入性肺炎的风险。□10-14中度吞咽障碍,有吸入性肺炎的可能。□15-19轻微吞咽困难,有很小的吸入性肺炎的风险。□20轻微的或没有吞咽困难,吸入性肺炎的可能性最小。分级摄食-吞咽功能等级:I级重度(□1□2□3)II级中度(□4□5□6)III级轻度(□7□8□9)Ⅳ级正常(□10)吞咽困难程度评级:□1级□2级□3级□4级□5级□6级□7级吞咽功能性交流测试评分(FCM):□1级□2级□3级□4级□5级□6级□7级功能性经口摄食分级(FOIS):□1级□2级□3级□4级□5级□6级□7级建议需进一步进行的辅助检查□吞咽录像造影评估□食管测压□纤维喉镜检查□表面肌电图检查其他检查:_____________________________________________________________________吞咽评估表-量表吞咽障碍临床功能评估表主要参考以下量表:1.曼恩吞咽功能评估量表(MASA)2.吞咽障碍临床检查法(CED)3.标准吞咽功能评估量表(SSA)4.容积-黏度吞咽测试(V-VST)5.误吸风险评估量表(GUSS)6.吞咽困难简易筛查表1.适用范围广:适用于除食管期吞咽障碍外的所有吞咽障碍患者2.敏感度高:对早期床边治疗效果具有更高敏感度能及早发现误吸性肺炎,降低肺炎发生率3.内容全面:从不同方面考虑可能引起吞咽障碍的因素4.贴近临床:对气管套管的更换或拔除有着重要的指导意义5.排除干扰:排除了早期床边评估的大量干扰因素吞咽评估表-优缺点1.尚缺乏有效的临床数据支持(正在收集病例中)2.评估时间较长评估内容问望闻切中医诊断法评估内容评估内容-望望整体概况意识状态配合程度注意力损伤部位生命体征口颜面鼻饲管口颜面破损张口状态是否流涎下颌脱位气管切开气管材质气囊充实气切口痰液痰液颜色其他体位摆放体型引流管评估内容-闻闻1、吞咽音及呼吸音是否异常2、口腔有无臭味主诉发病时间手术时间气管切开时间语言功能情况近期体温情况呼唤时患者有无反应有无呕吐有无流涎是否经口饮水喂食近期痰液量及颜色痰液能否经气管或经口腔咳出服药史血糖情况有无吸烟史有无胃病史有无过敏史现阶段体重评估内容-问评估内容-切反射咽反射启动时间吞咽反射咳嗽反射咳嗽力度口颜面整体口腔干燥粘膜受损有无残留下颌运动唇齿唇闭合牙关紧闭门齿距舌舌根后坠舌体运动舌体肥大软腭上抬评估内容-切半定量评估染料试验摄食试验喉上抬幅度改良饮水试验反复吞咽唾液试验简易诱发吞咽试验摄食吞咽功能等级吞咽困难程度评级标准吞咽功能评价GUSS误吸风险评估功能性经口摄食分级吞咽困难简易筛查表颈部听诊吞咽音及呼吸音吞咽功能性交流能力测试评分评估要点分析气管切开术后的痰液黏稠度分度Ⅰ度:痰如米汤,容易咳出;Ⅱ度:痰液外观粘稠,需用力咳出;Ⅲ度:痰液外观明显黏稠,呈黄色,附于气管壁上,不易咳出。不同分度的痰液常反映不同的临床情况,护士可根据痰液的分度判断病情的变化并给予相应的处理:1度:提示感染较轻,如痰量过多,提示气管内滴药过量,可适当减少滴药量及次数;2度:黄粘痰提示感染较重,白粘痰提示气道湿化不足,需注意加强气管内滴药及雾化吸入,避免痰液堵塞人工气道;3度:黄粘痰提示严重感染,需加强抗感染治疗并注意调整治疗方案,如痰液粘稠不易吸出,提示气道过干或伴有机体脱水,必须及时采取措施,需加大气管滴药的量及次数,必要时加大输液量。ICU护理之家nursinghome-痰液临床分级2015-08-18评估要点-痰液分度1.下颌下垂:当患者没有说话时,观察期下颌的位置。评定标准:a:下颌自然地在正常位置;b:颌偶尔下垂,或偶尔过度闭合;c:下颌松弛下垂,口张开,但偶尔试图闭合或频繁试图使颌复位;d:大部分时间下颌均送吃的下垂,且缓慢不随意的运动;e:颌下垂张开或非常紧的闭合,下垂非常严重,不能复位。评估要点-口腔器官功能分级2.咀嚼:让患者做咀嚼的动作,观察患者咀嚼的力量和下颌有无不平稳动作。评定标准:a:咀嚼力量和下颌运动均无异常;b:咀嚼过程中偶见下颌轻微的不平稳扭动;c:咀嚼力量不足或下颌明显可见不平稳扭动;d:可见咀嚼动作,但咀嚼幅度及力量极小,或下颌运动极其不平稳;e:完全无咀嚼动作。评估要点-口腔器官功能分级3.正常成人自然开口为37~45mm,张口困难根据LENTSO标准:I级:张口受限,门齿距20~30mm;II级:进干食困难,门齿距11~20mm;III级:进软食困难,门齿距5~10
本文标题:吞咽评估与解析
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