妇产科护理学-第四章-产褥期护理

-1-妇产科护理学教案首页教室学年第学期时间节次课程名称妇产科护理学年级专业层次任课教师刘锦丹职称授课方式学时2授课题目（章、节）第四章产褥期妇女的护理第一节产褥期母体变化第二节产褥期妇女的护理第三节正常新生儿的护理基本教材及主要参考书基本教材：秦爱华，妇产科护理学[M],上海交通大学出版社，第1版，2017.主要参考书：[1]郑秀霞，妇产科护理学[M],人民卫生出版社，第5版.2012.[2]夏海鸥，妇产科护理学[M],人民卫生出版社，第2版.2014.[3]谢幸、荀文丽，妇产科理学[M],人民卫生出版社，第8版，2013.教学目的与要求掌握：产褥期的基本概念、产褥期子宫、乳房的变化。熟悉：恶露的定义及其意义、产褥期产妇的临床表现及护理措施。了解：产褥期产妇的心理特点与心理调适。大体内容与时间安排、教学方法1.新课导入，引入产褥期定义10分钟2.产褥期母体变化30分钟3.产褥期妇女的护理30分钟4.正常新生儿的护理15分钟5.小结5分钟教学方法：讲授、讨论、多媒体课件、视频教学重点、难点重点：产褥期子宫、乳房的变化。难点：产褥期子宫复旧的护理。-2-教案续页基本内容辅助手段和时间分配案例引导：某产妇，26岁，G1P0，孕38+4天，昨晚11:30自然分娩一健康男婴，会阴侧切缝合术后，母婴同室。问题：1.早上查房需重点评估产妇身体的那些变化？2.如何评估产妇的心理适应情况？3.该产妇打算进行母乳喂养，请就母乳喂养问题进行健康教育。产妇在产后6周的时间里，将机体各生理功能逐渐恢复到非妊娠状态的生理调适过程比较迅速，相较于40周的妊娠期生理变化，恢复过程十分艰巨。一、产褥期母体变化1.生殖系统（1）子宫：子宫是产褥期变化最大的器官。妊娠子宫自胎盘娩出后逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧,包括子宫体和子宫颈的恢复。1）子宫体：子宫体的复旧主要是子宫肌纤维的缩复和子宫内膜的修复。①子宫体肌纤维的缩复：随着胎盘和胎膜的娩出，子宫立即收缩成硬实略扁的球实体，子宫峡部收缩使内腔变窄，与宫体合为一体。子宫体随着子宫肌纤维的缩复、肌细胞体积缩小、胞浆排出而体积缩小、重量减轻，肌层血管闭锁机化。产后6周子宫体恢复至妊娠前的状态。②子宫内膜的修复：胎盘娩出后子宫胎盘附着面立即减少近一半，其余胎膜附着处子宫内膜部分残留的蜕膜变性、坏死、脱落，随恶露自阴道排出。深层近肌层的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层。胎膜附着处的修复约需3周，胎盘附着处的修复约需6周。2）子宫颈：分娩后的宫颈松软、紫红色、壁薄皱起，宫颈外口如袖口样。产后2～3天，宫口仍能通过两指。产后1周宫颈内口关闭。产后4周时子宫颈恢复正常状态。分娩不可避免轻微损伤宫颈，多在宫颈外口3点、9点处，使初产妇的子宫颈外口由圆形变为产后的“一”字形横裂。（2）阴道及外阴：分娩后阴道腔扩大，阴道壁松弛，肌张力低，粘膜皱襞减少或消失。产褥期间，阴道腔逐渐缩小，阴道壁肌张力逐渐恢复，粘膜皱襞约在产后3周重新出现。产后的阴道不能完全恢复原状，一般变得宽阔、皱襞减少。分娩后的外阴轻度水肿，于产后2～3天自行消退，会阴部若有轻度撕裂或会阴切口缝合术，可在3～5天愈合。处女摸在分娩时撕裂形成痕迹，称处女膜痕。PPT、多媒体电教、视频结合课堂提问、小组讨论能-3-（3）盆底组织：盆底肌肉及其筋膜在分娩时因过度扩张使弹性减弱，常伴有肌纤维部分断裂。于产后1周盆底组织水肿消失，肌张力逐渐恢复。若产后能坚持康复运动如做产后保健操，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态。若盆底肌严重断裂或产后过早参加重体力劳动，有可能导致阴道壁膨出，甚至子宫脱垂。2.乳房产褥期乳房的主要变化是泌乳，包括乳汁的产生和射乳。妊娠期，雌激素刺激乳腺腺管发育，孕激素刺激乳腺腺泡发育。同时，垂体生乳素、胎盘生乳素、甲状腺素、皮质醇和胰岛素参与或促进乳腺生长发育及乳汁的产生与泌乳。分娩后体内雌、孕激素及胎盘生乳素水平急剧下降，解除了雌激素对垂体催乳素分泌功能的抑制，体内呈低雌激素、高泌乳素水平，乳汁开始分泌。当新生儿吸吮乳头时，由乳头传来的感觉信号经传入神经抵达下丘脑，通过抑制下丘脑多巴胺及其他催乳素抑制因子，使垂体泌乳素呈脉冲式释放，促进乳汁分泌。同时，吸吮动作反射性地引起神经垂体释放催产素，使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩，喷出乳汁。因此，吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键。此外，乳汁的分泌还与乳房发育、产妇营养、健康状况、睡眠及情绪等因素密切相关。3.血液循环系统妊娠期增加的血容量，于产后2～3周恢复至未孕状态。在产后最初3天内，由于胎盘循环停止，大量血液随着子宫收缩进入体循环，使心脏负担加重。产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离面迅速形成血栓，减少产后出血量。纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原于产后2～3周内降至正常。产后红细胞计数和血红蛋白值增高，白细胞总数可增至（15～30）×109/L，中性粒细胞和血小板数也增多，淋巴细胞的比例下降，一般于产后1～2周恢复至正常水平。红细胞沉降率多于产后3～4周恢复至正常水平。4.消化系统分娩时产妇因大量能量消耗以及体液大量流失，产后1～2天常感口渴，喜食流食或半流质饮食，食欲稍差，约持续1周左右。产妇胃液中胃酸分泌减少，导致胃肠肌张力及蠕动减弱，产褥期间卧床为主，腹肌及盆底肌肌张力减低，易导致便秘的发生。5.泌尿系统妊娠期潴留在体内的水分于分娩后迅速排出体外，所以产后7～10天尿量明显增加。在分娩过程中，膀胱因过分受压，导致膀胱黏膜充血、水肿，肌张力降低，加之产后外阴伤口疼痛，不习惯卧床排尿，产后疲乏等原因，容易发生尿潴留。妊娠期扩张的的肾盂及输尿管一般于产后4～6周恢复。6.内分泌系统妊娠期的腺垂体、甲状腺及肾上腺增大，功能增强，产褥期逐渐恢复。雌激素和孕激素水平在产后急剧下降，产后1周已降至未孕水平。胎盘生乳素产后6小时就已测不出。垂体催乳素因哺乳于-4-产后数日降至60µg/L,但仍高于非孕水平，不哺乳者则于产后2周降至非孕水平。产褥期恢复排卵的时间与月经复潮的时间受哺乳的影响。不哺乳产妇一般于产后6～10周恢复月经，哺乳产妇因泌乳素的分泌可抑制排卵，月经复潮延迟，平均在产后4～6个月恢复排卵。产后较晚恢复月经者，首次月经来潮常有排卵，故哺乳妇女在月经恢复前也有受孕的可能。7.腹壁妊娠期出现的下腹正中线色素沉着在产褥期逐渐消退。原有的紫红色妊娠纹变为白色，成为永久性的白色妊娠纹。腹壁皮肤受妊娠子宫膨胀的影响，弹力纤维断裂，腹直肌呈不同程度分离，使产后腹壁明显松弛，腹壁紧张度需在产后6～8周恢复。8.产褥期妇女的心理调适产妇产后从妊娠期及分娩期的不适、疼痛、焦虑中恢复，并接纳家庭新成员及新家庭，这一过程称之为心理调适。产褥期产妇的心理状态与妊娠期心理、对分娩的承受能力、环境与社会因素有关。产妇的性格倾向、生活经历、夫妻间及家庭成员间的关系是其产后心理变化的主要影响因素。因此，产褥期心理调适的指导和支持十分重要。（思考：如何促进产褥期妇女的心理调适过程？）第二节产褥期妇女的护理案例引导：某产妇，28岁，G2P0，自然分娩一健康女婴，会阴侧切缝合术后，母婴同室。问题：1.产妇询问多长时间可以洗澡洗头，并询问有无特殊需要注意的地方，请以科学坐月子为主题进行产褥期健康教育。2.产妇诉会阴部疼痛，查看会阴切口无红肿、硬结，有轻微水肿，请问疼痛原因及相应护理措施？3.该产妇目前主要的护理诊断与护理措施？产妇在产褥期会发生一系列变化，科学辩证并及时提供相关信息和知识，提供支持和帮助，促进舒适、健康和正常的适应过程，预防并发症，提供以护理为主、治疗为辅的产褥期护理是这一时期的主要任务。一、产褥期临床表现及问题1.生命体征产后体温大多在正常范围内。有些产妇产后24小时内体温略有升高，但一般不超过38℃。通常于产后3～4天因乳房血管、淋巴管极度充盈可有发热，称为泌乳热，体温高达38.5～39℃，一般仅持续数小时，最多不超过16小时，体温即下降，不属病态。产后脉搏约60～70次/分。血压在产褥期无明显变化，若为妊娠高血压疾病产妇，其血压在产后变化较大。-5-2.产后宫缩痛产褥早期因子宫收缩，常引起阵发性的腹部剧烈疼痛，尤其是经产妇更为明显，称为产后宫缩痛，一般持续2～3天后会自行消失。哺乳时反射性的子宫收缩常使疼痛加重。3.子宫复旧胎盘娩出后，子宫收缩变得圆而硬，宫底在脐下一横指。产后第1天，宫底稍上升至平脐或脐上1～2横指，以后每天下降1～2cm。产后1周，在耻骨联合上可扪到子宫底约妊娠12周大小，产后10天子宫降入骨盆腔内，下腹部触不到宫底。4.恶露产后随子宫蜕膜尤其是胎盘附着处蜕膜的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称为恶露。根据恶露颜色、内容物的不同分为3种：（1）血性恶露：色鲜红，量多，远大于平常月经量。含大量血液，有时有小血块，少量胎膜及坏死蜕膜组织。血性恶露持续3～4天。（2）浆液恶露：色淡红，含少量血液，主要为浆液，有较多的坏死蜕膜组织、宫腔渗出液、宫颈黏液等，含有细菌。浆液性恶露持续10天左右。（3）白色恶露：色较白，粘稠，含大量白细胞、坏死蜕膜组织、阴道上皮脱落细胞及细菌等。白色恶露持续约3周干净。恶露的不同表现是子宫出血量逐渐减少、子宫内膜逐步修复的结果。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续4～6周，总量约250～500ml，个体差异较大。若子宫复旧不全或宫腔内残留胎盘、多量胎膜或合并感染时，恶露增多，血性恶露持续时间延长并有臭味。5.会阴产后会阴可有轻度水肿，一般于产后2～3天自行消退，若有会阴侧切伤口或撕裂修补者，会阴处常有疼痛，拆线后疼痛消失。6.排泄（1）褥汗：产褥早期，大量多余的组织间液需要排泄，使皮肤排泄功能旺盛，大量出汗。尤其是睡眠和初醒时明显，是妊娠期潴留水分排泄的一条重要途径，是正常生理现象，一般1周内可自行好转。（2）排尿增多和排尿困难：机体为了排出妊娠时潴留的体液，产妇在产后2～3天内尿液增多。但因分娩过程中膀胱受压使其黏膜水肿、充血，肌张力降低，加之会阴伤口疼痛，产后容易发生排尿困难，特别是产后第1次排尿，容易发生尿潴留及尿路感染。（3）便秘：产褥期容易发生便秘，由于产妇长时间卧床而活动少、肠蠕动减弱、腹直肌及盆底肌松弛而引起。7.乳房改变（1）乳头皴裂：哺乳产妇尤其是初产妇在最初几日哺乳后容易产生乳头皴裂。多因产前乳头准备不足或产后哺乳姿势不当引起。乳头皴裂表现为红、裂开、出血、哺乳时有疼痛。（2）乳房胀痛：产后哺乳延迟或没有及时排空乳房，产妇可有乳房胀痛，触及疼痛加剧，触摸乳房时有坚硬感。8.体重减轻由于胎儿及胎盘的娩出，羊水排泄及产时失血，产后体重即刻减轻6公斤左右。产后第1周，由于子宫复旧、恶露及-6-汗液、尿液的大量排出，体重又下降4公斤左右。9.下肢静脉血栓形成少见。由于产后产妇血液处于高凝状态，加之产后疲惫虚弱、切口疼痛导致卧床时间较多，下肢静脉血液处于高凝状态，血液易淤积于静脉内，容易形成静脉血栓。表现为下肢体表温度下降或感觉麻木，患侧肢体有胀痛感。10.疲乏由于产程中不适及用力、频繁的检查、哺乳及护理新生儿等活动导致睡眠不足，使产妇在产后的最初几天感到疲乏，表现为精神不振、自理能力降低及不愿亲近新生儿。11.产后压抑产妇在产后数天内易有轻度或中度的情绪反应，表现为易哭、易激惹、忧虑、不安、喜怒无常等，症状一般在1周内消散。发生原因可能与产妇体内的雌孕激素水平急剧下降、产后心理压力及疲劳有关。二、护理评估1.健康史认真阅读产前记录、分娩记录、用药史，特别注意异常情况及其处理经过，有无产时出血多、会阴撕裂、新生儿窒息等。2.身体评估（1）一般情况：认真阅读产前记录、分娩记录、注意异常情况及其处理经过。（2）生殖系统：评估恶露的量、颜色及气味，如恶露有臭味，提示宫腔感染。（3）排泄：预防尿潴留。（4）乳房：评估有无乳头平坦、内陷，乳房有无胀痛及乳头皴裂。（5）母乳喂养产妇的评估1）生理因素：评估产妇是否有影响母乳喂养的生理因素。2）心理因素：评估产妇是否有影响母乳喂养的心理因素。3）社会因素：评估产妇是否有影响母乳喂养的社会因素。3.心理-社会状况评估产妇