暴发性1型糖尿病

内分泌护理11-12护理查房查房内容1.病例导入2.提出疑问3.探讨学习病史介绍•患者：吴年发住院号：00602363男性、53岁汉族、已婚，籍贯：江西•因“腹痛、呕吐1天余”于2014-10-15入院现病史患者于10-14上午出现呕吐，呕吐物为胃内容物，有轻微腹痛，下午到医院就诊，门诊输液治疗后症状好转。10-15患者呕吐较前剧烈，腹痛无明显加重。请ICU会诊后以“重症胰腺炎”收入院进一步治疗。急诊检验血常规白细胞28.8*109/L，中性粒细胞百分比81.5%血气分析：PH值6.88，乳酸4.7mmol/L（0.5-2.2）血生化血糖70.8mmol/L,尿素氮16.9mmol/L,肌酐289umol/L，尿酸673umol/L，钾7.1mmol/L，血淀粉酶345U/L（0-125），二氧化碳＜5.0mmol/L器械检查•全腹部增强及平扫示胰腺饱满，周边少许絮状渗出。印象：脂肪肝、胰腺炎•胸部CT平扫：双肺下叶炎症伴部分不张，双侧胸腔积液四史•既往史：无•个人史：生于江西吉安永新•家族史：无家族性遗传病史•过敏史：无食物、药物过敏史五方面•饮食：正常•睡眠：正常•特殊嗜好：无•排泄：正常•自理：生活自理社会心理•精神状态：意识清，精神萎•对疾病的认识：部分了解•心理状态：焦虑•家庭关系：家庭支持系统良好•经济状况：自费体格检查•T：36.1℃P:72次/分R：20次/分•BP：135/50mmHgSPO2：99%•身高：165cm体重：53kgBMI：19.5•腹部体征：腹部平软，无压痛讨论1•你认为患者发生了什么情况？入院诊断•收住ICU病区•入院诊断：急性胰腺炎电解质紊乱高钾血症酸中毒肾功能异常高血糖处理•给予监测生命体征、血糖、尿量；抑制胰酶分泌；小剂量胰岛素；补液抗炎；纠正水电解质酸碱平衡紊乱；增加营养治疗日期血PH7.35-7.45尿酮体血钾（mmol/L)3.6-5.5血钙（mmol/L）2.1-2.55血淀粉酶（U/L）0-125二氧化碳结合力22.0-28.010-157.25.91.7357310-16（+-）18.610-177.32（+1）4.752.0326020.810-203.61.9310-2511910-3031.2实验室检查治疗过程•于2014-10-19转内分泌科•给予三短一长强化降糖治疗追问病史•患者入院前2天有上呼吸道感染症状糖化血红蛋白空腹C肽（ng/ml）30分钟C肽120分钟C肽糖尿病抗体三项6.3%＜0.05＜0.05＜0.05IAA（阴性）ICA（阴性）GAD（阴性）专科检查讨论2•患者为何种类型的糖尿病？•暴发性1型糖尿病是1型糖尿病新亚型，归类于特发性1型糖尿病，以急骤起病、胰酶升高并缺乏胰岛相关抗体为特征。•目前，暴发性1型糖尿病的发病机制与HLA基因型、病毒感染和自身免疫有关暴发性1型糖尿病的学习临床特点•暴发性1型糖尿病的临床表现为胰岛B细胞功能完全丧失、病情进展迅速，预后极差。与典型的1型糖尿病相比，发病患者的年龄大、病程短、酮症酸中毒程度重。此外，暴发性1型糖尿病患者起病前大多有流感症状或胃肠道症状，大多数患者血清胰酶升高。诊断标准•血糖症状出现1周内发展为酮症或酮症酸中毒•首诊时血糖≥16mmol/L，且糖化血红蛋白＜8.5%•起病时空腹血清C肽小于0.3ng/ml和刺激后血清C肽小于0.5ng/ml参考文献：赵向府,庄晓明,吴小娟等.中国人暴发性1型糖尿病2例病例临床特点总结及文献复习.首都医科大学学报，2013，34（3）：466-469.其他临床特征•胰岛素相关抗体通常为阴性•起始胰岛素治疗前疾病可持续1-2周•98%患者可出现血胰淀粉酶、胰脂肪酶有不同程度的升高，而胰腺超声无明显异常•70%患者在疾病起始前可有流感样症状•可以发生在妊娠期间或分娩后短期间内讨论3•引起该患者糖尿病酮症酸中毒及急性胰腺炎的原因？•病毒感染促发自身免疫反应引起暴发型1型糖尿病，严重时导致酮症酸中毒。•病毒感染引发自身免疫性胰腺炎（AIP）讨论4•血酮体较尿酮体检查的优势？β-羟丁酸是酮体的主要成分酮体是脂肪氧化不完全的产物，包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮三种成分，其中β-羟丁酸是酮体的主要组成成分，占78%，其次为乙酰乙酸，占20%，丙酮仅占2%。患者出现DKA时，β-羟丁酸水平显著升高，β-羟丁酸/乙酰乙酸比值上升。尿酮检测的局限尿酮体检测的主要成分是乙酰乙酸，只能间接表明循环中的酮体，并且尿酮体检测主要的局限是留取样本有时有困难，导致诊断时间的延误，且检测特异性较差，假阳性率高。血液中酮体的种类β–羟丁酸(β–hydroxyburate)•尿酮试纸无法检测出來•即时检测有无DKA的发生以及治疗的情況•占酮体总量的80-90%乙酰乙酸(Acetoacetate)•尿酮试纸可检测出來•对有无DKA的发生以及治疗的情況反应缓慢•占酮体总量的10-20%丙酮(Acetone)•有些尿酮试纸可检测出來•仅占酮体总量的2%三种类型β–羟丁酸是组成DKA的主要物质，在DKA发生时比乙酰乙酸高出4-10倍美國糖尿病协会。Testsofglycemiaindiabetes.DiabetesCare.2004年1月；27(suppl1):S91-S93。[1]美國糖尿病协会。MedicalManagementofPregnancyComplicatedbyDiabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協协会。[1]SkylerJS，ed.MedicalManagementofType1Diabetes护理问题•P1舒适的改变：呕吐和腹痛•P2水电解质、酸碱平衡紊乱•P3血糖过高•P4感染•P5意外拔管的风险护理问题•P6低血糖发生的危险（注：10-26出现低血糖一次）•P7睡眠紊乱•P8活动无耐力•P9焦虑•P10知识缺乏转归转归•11-10带药出院:阿卡波糖25mgtid诺和锐早5u中5u晚5u来得时7uO(∩_∩)O谢谢大家鼓励！