血栓性疾病分子标志物的临床应用

血栓性疾病分子标志物的临床应用东南大学附属中大医院芦慧霞目前实验室凝血常规检测项目：血凝仪检测的PT、APTT、TT、Fbg、D-二聚体、FDP、抗凝血酶、凝血因子等已涵盖凝固、纤溶等系统，都属于血栓形成后的被动检测、晚期筛查项目，对血栓前状态、Pre-DIC等不敏感，同时对溶栓治疗监测未能第一时间反馈效果。血栓分子标志物血栓调节蛋白(TM)、凝血酶抗凝血酶（TAT）、组织纤溶酶原激活物/纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物（t-PAI.C)、纤溶酶-α2PI复合物（PIC）与D-二聚体、FDP联合检测，可第一时间、更加敏感、可靠的向临床反馈血栓的发生与形成、术后血栓与出血情况的监控、Pre-DIC的状态、溶栓疗效、血管内皮系统损伤等情况。纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1)组织型纤溶酶原激活t物(t-PA)α2纤溶酶抑制剂(α2-PI)t-PA・PAI-1复合体（t-PAIC)PIC尿激酶型纤溶酶原激活物(u-PA)纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物（FDP)D-dimer纤溶酶原纤溶酶凝血酶PCAPC（内源性机制）接触反应凝血系统APC-PCIXIIXIIaXIIXXIaIXaVIIIaⅧVIIVIIaXVVaXa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白聚合物（可溶性）稳定性纤维蛋白XIIIaTATF1+2fpASFMCfpBβ1-42fpBβ15-42纤溶系统蛋白C抑制剂(PCI)磷脂Ca2+Ca2+磷脂Ca2+Ca2+Ca2+（内源性机制）(外源性机制）组织因子(TF)凝血抑制（外源性机制）血管内皮细胞PSXIIITMAT•高敏发光，可达到•10-21mol/L•检测速度快，17min•结果可靠，误差小•自动化检测•性价比高化学发光-HISCL检测方法TATPICTMtPAI-C•敏感度、特异性低•检测时间长•不能常规化使用•手工操作，误差大•成本昂贵原方法学局限-ELISAHISCL高敏化学发光检测止血/血栓分子标记物项目名称测定对象物质参考区间中文英文TAT凝血酶-抗凝血酶复合物Thrombin-AntithrombinComplex＜4ng/mLPIC纤溶酶-α2纤溶酶抑制物复合物α2-Plasmininhibitor-PlasminComplex＜0.8μg/mLTM血栓调节蛋白Thrombomodulin3.8～13.3TU/mLt-PAI・C组织纤溶酶原激活物/纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物Tissueplasminogenactivator-PlasminogenactivatorinhibitorComplex男性＜17ng/mL女性＜10.5ng/mL•血栓调节蛋白(TM)1.•凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)2.•组织纤溶酶原激活物/纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物（t-PAI.C)3.•纤溶酶-α2PI复合物(PIC)4.血栓调节蛋白（TM）TM存在于所有血管内皮细胞中，一种具有抗凝作用的糖蛋白。分为膜型TM和溶解型sTM两种存在形式。膜型TM存在于细胞表面sTM是膜型TM经蛋白酶裂解脱落形成的一种可溶形式↑1000-2000倍TM作临床应用内皮损伤，游离到血液中，半衰期20小时，最早期的指标1.调节血管内凝血:TM-凝血酶复合物(1)阻止FgFn(2)PCAPC灭活FVa及Ⅷ。(3)可活化TAFI(活化凝血酶激活纤溶抑制剂)，TAFIa在体内和体外均可抑制纤维蛋白溶解2.内皮细胞损害的分子标志物之一:TM的水平与血管内皮损伤程度呈正相关。与全身性血管障碍相关。肾脏疾病、肿瘤、冠心病升高。3.灭活补体:TM可使补体C3b级联反应的关键酶失活，通过提高补体因子Ⅰ介导的补体因子Ｈ或Ｃ4b结合蛋白灭活Ｃ3b，干扰补体活化北京社区健康老年人群eGFR水平与sTM呈负相关，在校正了年龄、血压、GLU、CRP、血脂、UA等因素后相关性仍有意义，高龄老年组（＞80岁）相关性更强。提示sTM可作为判断老年人群肾功能下降的一项指标。健康老年人群血浆可溶性血栓调节蛋白和肾小球滤过率的关系中华老年多器官疾病杂志，2014.13（2）TM是动脉粥样硬化进展的敏感标志高血压组可溶性TM血压正常组。血清TM和动脉粥样硬化风险正相关。TM/Cr与高血压视网膜病变(眼底血管硬化)正相关.TM/Cr比值可能为动脉粥样硬化进展的敏感标志。重度子痫前期患者凝血功能分子标志物检测及临床意义20例重度子痫前期患者及20例正常晚期妊娠孕妇分为两组,检测两组孕妇血清凝血因子片段(F1+2)和血栓调节蛋白(TM)结果：①TM：重度子痫前期组(43.5±8.5)μg/L,正常晚妊组(15.4±9.8)μg/L,差异有统计学意义(P0.01)②F1+2：重度子痫前期组为(2.02±0.23)nmol/L正常晚妊组(0.86±0.47)nmol/L,差异有统计学意义(P0.01)结论TM和F1+2反映了重度子痫前期患者处于早期DIC的凝血状态,可作为重度子痫前期患者血栓前状态的监测指标《中国现代药物应用》，2014:98-98近年研究发现TM具有独特的抗血栓及抗炎特性。TM能改善内皮功能紊乱，可作为血管内皮功能受损的标志物。TM水平与冠心病及急性冠脉综合征发生有密切关系，是目前心血管疾病领域研究关注点之一。急性心肌梗死TM水平显著高于正常健康志愿者(P0.001)。国内也有研究发现就诊时急性sT段抬高心肌梗死(sTEMI)组血浆TM水平与非sT段抬高心肌梗死(NSTEMI)组比较差异有统计学意义(P0.105)；血栓调节蛋白与冠心病的关系血栓与止血杂志，2014.20（6）•血栓调节蛋白(TM)1.•凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)2.•组织纤溶酶原激活物/纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物（t-PAI.C)3.•纤溶酶-α2PI复合物(PIC)4.凝血酶在血液中半衰期极短，只有几秒钟，并且很快被抗凝物质（AT）中和，故无法直接准确测定凝血酶。检测凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)。反映采血前1h内的机体状态TAT检测代表凝血酶的生成量，是凝血活化的重要标记凝血酶抗凝血酶按1︰1比例结合形成的复合物，并且因为TAT在凝血启动早期就产生，因此TAT的检测可以早期预测血栓的形成。TAT升高，提示凝血酶生成增多，用于评估凝血激活状态凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）TAT(凝血酶抗凝血酶复合物)在血栓前产生，半衰期3-15分钟，最能反映当下的病人状态TAT的临床应用1.DIC早期诊断（90%升高）,TAT正常可排除DIC2.部分房颤、二尖瓣狭窄合并房颤，血栓前状态TAT增高3.血栓性疾病（深静脉血栓形成、肺栓塞、急性白血病及一些恶性肿瘤如肺癌时），TAT可显著增高抗凝治疗效果判定溶栓治疗的再栓监测。溶栓治疗后2小时，若TAT6ng/mL，表明溶栓治疗成功；若溶栓治疗后36h，TAT6ng/mL,表示冠状动脉可能出现再梗死。术后VTE病人TAT变化明显早于D-DimerTAT是血栓前状态/前DIC的标志物凝血功能和纤溶活性指标在预测创伤性骨折患者术后发生深静脉血栓形成中的应用价值1.术前,对照组A（术后未发生DVT）和观察组患者（术后发生DVT）的FIB明显比对照组B（健康体检者）高,差异均有统计学意义(P0.01)；2.对照组A（术后未发生DVT）和观察组患者（术后发生DVT）的TAT、D-dimer明显高于对照组B（健康体检者），差异均有统计学意义(P0.01);3.对照组A（术后未发生DVT）和观察组（术后发生DVT）比较,差异也有统计学意义(P0.05);4.术后1d和术后3d,对照组A的FIB、TAT、D-dimer明显比观察组低,差异均具有计学意义(P0.05)。结论D-dimer阳性和TAT阳性是创伤性骨折患者术后DVT发生的高危因素。临床军医杂志，2015，43（6）•血栓调节蛋白(TM)1.•凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)2.•组织纤溶酶原激活物/纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物（t-PAI.C)3.•纤溶酶-α2PI复合物(PIC)4.组织型纤溶酶原激活剂-纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物（t-PAI-C）纤溶激活前产生，主要反映内皮系统受到损伤。PAI-1的浓度是t-PA的5倍，所以释放到血液中的t-PA几乎都与PAI-1形成了复合物t-PAI-C既是纤溶系统分子标志物也是血管内皮细胞受损的分子标志物t-PAI-C增高:1.DIC、DIC前状态2.动静脉血栓（DVT，急性心肌梗塞）3.血管内皮细胞损伤检测注意事项PAI在早上8点左右呈峰值，傍晚呈低值，建议采血时间固定，同时避免冻融。t-PA剧烈运动、溶血、年龄增加会升高t-PAI-C临床应用tPAI-C-VTE最佳诊断指标之一检测102例VTE和113健康对照TAFI、PAI-1:Ag，tPAI-C与VTE相关性结论：VTE发生，PAI-1:Ag，PAI-1-tPA值均增高，t-PAIC正常对照2倍2246例首次诊断急性心梗患者。1267例幸存患者心梗3个月后检查，并与对照组比较。结果：1.tPAI-C水平与心梗风险明显相关。2.男性血浆高水平tPAI-C与吸烟或糖尿病协同作用，心梗风险更大tPAI-C-心梗风险指标•血栓调节蛋白(TM)1.•凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)2.•组织纤溶酶原激活物/纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物（t-PAI.C)3.•纤溶酶-α2PI复合物(PIC)4.纤溶酶和抗纤溶酶复合物（PIC）纤溶前产生，PIC半衰期6小时纤溶系统启动后，机体合成纤溶酶原，被内皮细胞合成的t-PA激活后转变成为纤溶酶，水解纤维蛋白及纤维蛋白原，其降解产物（FDP和D-二聚体）可在血液中被检测到。肝脏同时产生纤溶酶抑制因子，即α2纤溶酶抑制物（α2PI），α2PI与血液中存在的纤溶酶以1:1迅速结合，形成纤溶酶-α2纤溶酶抑制物复合物（PIC、PAP）抑制纤溶。PIC反映纤溶系统最终阶段的纤溶酶的分子标志物，也是溶栓治疗和防止再栓的重要指标之一纤溶系统激活的分子标志物：反映采血前数小时的纤溶激活状态纤溶酶半衰期极短，不能直接测定纤溶酶-α2PI复合物(PIC)PIC的临床应用•PIC升高，提示纤溶酶生成增多。PIC特异地反映评估纤溶激活状态优于α2PI•1.DIC时，继发性纤溶亢进，PIC明显增高，TAT也必然增高;•2.原发性纤溶亢进，PIC增高，TAT不增高。•研究发现，DIC发作前7天，PAP与TAT、D-二聚体联合测定，可以确定前DIC(pre-DIC)的存在。•3.溶栓治疗监测（t-PA、尿激酶、链激酶)PIC增高。•4.肿瘤（尤其是转移性肿瘤）可诱发DIC，急性早幼粒细胞白血病也容易诱发DIC，PIC增高。•5.风湿病、系统性红斑狼疮时PIC增高•DIC基础疾病不同，纤溶激活程度也不同PIC与DIC基础疾病急性早幼粒细胞白血病n=22急性白血病n=30实体瘤n=23败血症n=40JIntensiveCare,2014,2:20PIC-预测心梗前瞻性研究18个止血和纤溶指标与急性心梗后再次梗死风险的关系。200例心梗幸存者2年随访，37例再发心血管事件。血浆PIC下降与心梗后再发心血管事件明显相关。PAP即PIC（术后发生DVT）小结•凝血系统标志物•TAT(凝血酶-抗凝血酶复合物)•TM(血栓调节蛋白)•纤溶系统标志物•PIC(纤溶酶-α2PI复合物)•t-PAI・C(组织纤溶酶原激活物/纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物)•血管系统标志物•TM•t-PAI・C项目名称临床意义TATTAT高值就意味着血中产生凝血酶，反映凝血系统亢进。可以掌握DIC的诊断和治疗过程。此外，TAT的变动对判断凝血疗法的效果、推测预后等都有一定的作用。PICPIC高值就意味着血中产生纤溶酶，反映纤溶系统亢进。纤溶亢进型的DIC中显著增加，但败血症等出现合并症的纤溶抑制型的DIC中出现轻度上升的情况较多。下肢深部静脉血栓症、解离性大动脉瘤的血栓封闭型时显示高值。TM结缔组织疾病、糖尿病、TTP等造成血管障碍恶化时上升。DIC中多种器官功能衰竭时也显示高值。