孙爱霞-护理病历汇报

护理病历汇报骨四科孙爱霞38床，孔荣的，女，63岁，218165入院诊断：1.失血性休克2.骨盆骨折伴骶前神经损伤3.双侧耻骨上下肢骨折，右侧髂骨翼骨折4.血胸2013年10月3日17：12收入院。主管医生：游医生。患者主因患者于2013年10月2号13:00被汽车撞伤，当时即昏迷，被人救起后直接送入沙河市人民医院急救处理，入沙河市人民医院后，患者清醒，血压降低，给予扩容、输血后，血压回升，由我院救护车接入我院，转院途中，患者感右下肢剧烈疼痛，无力，入院后直接入ICU治疗。既往体健。否认“肝炎，伤寒，结核”等传染病病史，预防接种史随社会进行，否认药物过敏史，否认手术及输血史。否认食物过敏史，其他系统回顾无特殊。患者家族史：否认家族中遗传病及类似病史；吸烟饮酒史。主要检查：心电图，X光片，CT等。血型：B型RH阳性异常化验血红蛋白低，白蛋白低，低钾，低钠。目前主要用药作用及副作用：骨肽：促进骨折愈合，不良反应是寒战高热。泮托拉唑：保护胃黏膜，预防应激性溃疡。氨基酸，果糖，脂肪乳（白蛋白）谷胺酰丙氨酰胺。附加：10月5日9时17分由ICU转入我科时，失血性休克已纠正，患者神志清，精神差，二级护理，吸氧，心电监测，留置尿管，持续胃肠减压，右下肢骨牵引护理等。10月10号经胸外会诊给予两侧胸腔闭式引流，10月14号停胸腔闭式引流（四天引流液依次是720，200，175，75）手术：患者于2013年10月16日8:30在全麻下行骨盆骨折切开复位内固定术。于12:20术毕回病房，医嘱二级护理，吸氧，心电监测，继续补血，补液，营养支持，并给予促进骨折愈合，预防下肢深静脉血栓等药物治疗。睡眠：患者伤后和术后几天可间断入睡。小便不能自解，给予留置导尿，19号拔出自行小便。大便：术后5天无大便，期间指导多吃蔬菜水果及粗纤维食物，通知大夫给予药物治疗。（开塞露，通便灵）护理问题血容量不足观察和护理骨牵引护理胸腔闭式引流护理卧床并发症的预防（压疮，下肢深静脉血栓，肺部感染，泌尿系感染，便秘，）低钠护理（表现，补钠注意事项，）心理护理饮食指导功能训练血容量不足观察和护理加强患者精神状态，生命体征、伤口引流及尿量的监测，迅速给予高流量吸氧，心电监测，记录出入量，快速补液、输血、保暖（用棉被和毛毯保暖。忌用热水袋，以免增加微循环耗氧）骨牵引护理•保持牵引针眼清洁干燥，每日给予75%酒精消毒。•牵引时患肢保持外展中立位，患肢力线与牵引绳力线一致。•注意被牵引肢体远端的血液循环，皮肤感觉及活动情况。•功能锻炼：牵引期间应鼓励病人做力所能及的活动，如肌肉的等长收缩、关节活动等，辅以肌肉按摩及关节的被动活动，以促进血液循环。•；胸腔闭式引流护理保证密闭性严格无菌妥善固定保持引流通畅注意观察并记录拔管发生意外，及时处理卧床并发症的预防1.压疮2.肺部感染（10月16—10月19给予雾化吸入）3.泌尿系感染4.便秘卧床并发症的预防5.预防下肢深静脉血栓•药物预防如低分子肝素•机械性预防踝泵运动、间歇性充气加压器。5.预防下肢深静脉血栓•一般性预防低胆固醇饮食饮入足量水有效咳嗽早期功能训练卧床并发症的预防低钠血症护理•掌握低钠血症的临床表现•定期监测血电解质•早期干预饮食饮水，预防低钠血症的发生•静脉补钠护理•补钠的剂量和速度切记过大过快，否则就有发生桥脑脱髓鞘改变。静滴以3%高渗盐浓度输入，选择比较粗直的血管，输液过程中加强巡视，严防液体外渗。心理护理患者遭受严重创伤，我们应多给与安抚与关爱。术后卧床时间长，易产生厌烦情绪，应多开导，并取得家属的支持，共同为病人制定比较周密的康复计划并督促实施，适时鼓励，提高病人治疗的积极性。饮食指导•给予营养易消化饮食，少量多餐。伤后和术后根据患者胃肠功能给与具体指导。腹胀不能进食给予静脉高营养治疗，视胃肠功能恢复情况逐渐过渡到流食半流食以及普食。功能锻炼早期可在床上做上肢伸展运动功能锻炼早期进行下肢肌肉收缩活动功能锻炼膝关节屈伸练习祝护士姐妹们开心快乐美丽漂亮谢谢！