[医学]胸部疾病影像诊断

胸部疾病影像诊断川北医学院医学影像学系陈天武第一节胸部炎症性疾病一．支气管扩张症支气管扩张症（Bronchiectasis）是指支气管內径不可逆异常增宽。简称支扩。为常见的慢性支气管疾病，多见于儿童和青壮年。常继发于肺部慢性疾病，少数为先天性支气管内径的异常扩张。（一）临床与病理临床症状：咳嗽、咳血、咳大量脓痰。病理机制：（1）慢性感染引起支气管壁组织的破坏；（2）支气管内分泌物淤积与长期剧烈咳嗽，引起支气管内压增高；（3）肺不张及肺纤维化对支气管壁产生的外在性牵拉。（二）影像学表现1．X线表现：X线检查可以确定支气管扩张的存在、类型和范围。然后根据情况确定是否采用CT检查，特别是HRCT。（1）肺纹理改变：表现为肺纹理增多、紊乱或呈网状。扩张而含气的支气管表现为粗细不规则的管状透明影，扩张而有分泌物的支气管则表现为不规则的杵状致密影。囊状扩张可表现为多个薄壁空腔，其中可有液平。（2）肺内炎症：在增多、紊乱的肺纹理中可伴有小片状模糊影。（3）肺不张：病变区可有肺叶和肺段不张，表现为密度不均匀三角形致密影，多见于中叶和下叶。肺膨胀不全可使肺纹理聚拢。M22Y囊状支扩F59Y柱状支扩M48Y左肺下叶支扩伴感染M27Y右肺中叶支扩伴肺不张2．高分辨力CT表现：高分辨力CT扫描是目前支气管扩张的最佳检出方法。柱状型：CT图像上，支气管水平走向上出现“双轨”征。当支气管呈垂直走行时表现为戒指环状。囊状型：支气管远端呈囊状膨大，成簇的囊状扩张可形成葡萄串状阴影。混合型：曲张型支气管扩张可表现支气管径呈粗细不均的囊状改变。支气管内粘液栓：当扩张的支气管腔内充满粘液栓时，CT扫描可显示棒状或结节状高密度阴影。CT扫描(印戒征)柱状支扩（轨道征）囊状支扩合并左后胸壁肺大泡支扩合并右肺下叶内基底段肺炎（三）诊断与鉴别诊断支气管扩张症结合临床有长期慢性咳嗽、咳大量脓痰和咳血的病史及X线、CT检查所见不难做出诊断。但需与特发性肺纤维化后期的蜂窝肺相鉴别，蜂窝肺囊壁较厚、无液气平，且与支气管走行无关。蜂窝肺患者多为60岁以上的老年患者。二．肺炎肺炎(pneumonia)为肺部常见病，影像学检查对病变的发现、部位、性质以及动态变化，可提供重要诊断资料。按病变的发生部位分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎。（一）大叶性肺炎（Lobarpneumonia）大叶性肺炎是细菌性肺炎中最常见的，多为肺炎双球菌或链球菌感染。临床与病理临床症状：多见于青壮年，好发于冬春季，起病急，以突发高热、恶寒、胸痛、咳铁锈色痰为临床症状。•病理分期：充血期----毛细血管扩张；红色肝样变期-----较多的红细胞渗出；灰色肝样变期-----大量的白细胞渗出；吸收期-----肺泡内渗出物吸收、溶解。•影像学表现1．X线表现：充血期---X线检查可无阳性发现，或只表现纹理增多，透明度约低；实变期---表现为致密均匀的密度影，累及一叶时边缘清楚。支气管气像---实变肺组织内的含气支气管影。吸收期---表现为大小不等、分布不均的斑片状阴影。M75YM29Y大叶性肺炎2．CT表现：由于CT密度分辨力较高，在充血期可呈磨玻璃样改变。实变时可见大叶或肺段分布的致密阴影，支气管气像更清楚。消散期呈散在、大小不等的斑片状阴影，最后完全吸收。•诊断与鉴别诊实变期和消散期病变应与肿瘤的阻塞性肺炎鉴别。M73Y阻塞性肺炎（二）支气管肺炎支气管肺炎（bronchopneumonia）也称小叶性肺炎（Lobularpneumonia）临床症状：多见于婴幼儿、老年及极度衰弱的病人。临床表现重，伴有高热、咳嗽、咳泡沫脓性痰、呼吸困难、紫绀及胸痛。•病理表现：支气管肺炎可由支气管炎及细支气管炎发展而来，病理变化为小支气管壁充血、水肿，肺间质内炎性细胞渗出。•影像学表现1．X线表现：病变多发生在两肺的中、下肺野。表现肺纹理增多、模糊。并可见沿肺纹理的斑片状影。2．CT表现：CT扫描两肺中下部支气管血管束增粗，可见大小不同的结节状及片状阴影，大小约1~2cm，边缘模糊，其间可有含气的肺组织。支气管肺炎M6Y小叶性肺炎CT表现•诊断与鉴别诊断病变特殊的影像学部位和征像通过X线平片即可诊断。•（三）间质性肺炎（Interstitialpneumonia）间质性肺炎是指以肺间质为主的肺炎，可由细菌或病毒感染所致。•临床表现：多见于小儿，气急、紫绀、咳嗽。•病理表现：病变主要侵及小支气管壁及肺间质，引起炎性细胞浸润。影像学表现•1．X线表现：间质性肺炎常累及两肺，以肺门区及中下野显著。表现为肺纹理增粗、模糊，交织成网状，并有小点状影。•2．CT表现：间质性肺炎的早期或轻症病例，可表现两侧支气管血管增粗，并伴有磨玻璃样阴影。晚期或重者伴有小叶性实变，表现为小斑片状阴影。肺门和纵隔淋巴结可增大。•诊断与鉴别诊断间质性肺炎的诊断要点：（1）临床上常有上呼吸道病毒感染史，白细胞总数无升高。（2）X线胸片表现为两肺门及中下肺野纹理增粗、模糊，呈网状或小斑片状阴影。（3）CT表现两侧支气管血管束增粗，伴有磨玻璃样阴影或小斑片状影。鉴别诊断：主要与支气管肺炎鉴别。三．肺脓肿Lungabscess肺脓肿系由化脓性细菌引起的坏死性炎性病变。感染途径：（1）吸入性：（2）血源性：（3）直接蔓延：•临床与病理临床症状：发病急剧，有高热、寒战、体温呈驰张型。咳嗽逐渐加重并吐大量脓臭痰，放置分三层。病理变化：病理上分为急性和慢性改变。化脓性肺炎导致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死液化，经支气管引流而形成脓腔。急性肺脓肿持续不愈超过3个月即为慢性肺脓肿。•影像学表现1．X线表现：在急性化脓性肺炎阶段，肺内出现大片致密影，边缘模糊，密度较均匀，可侵及肺段或肺叶大部。病变组织发生坏死液化后，在致密的实变区中出现有液平的空洞。慢性肺脓肿，周围炎性浸润大部吸收，纤维结缔组织增生，表现为洞壁较厚的空洞，可有或无液平。M22Y急性肺脓肿F50Y右肺下叶背段慢性肺脓肿2．CT表现：肺脓肿早期表现为大片状致密阴影，边缘模糊。随病变发展可见其中出现多处低密度区。急性肺脓中可伴有少量胸腔积液。脓肿破入胸腔可引起局部脓胸或气胸。肺脓肿•诊断与鉴别诊断结合临床起病急，高热，咳大量脓臭痰及影像学表现，肺脓肿的影像诊断是较肯定的。早期需与肺炎鉴别；空洞形成后，慢性肺脓肿应与结核性空洞及癌性空洞鉴别。•四、肺结核（Pulmonarytuberculosis）肺结核是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。随着人民生活水平的提高，肺结核的患病率和死亡率明显下降。但近年肺结核的发生率有所回升。影像学检查对肺结核的防治有重要作用。•临床与病理肺结核的临床症状与肺内病变的性质、范围以及患者的体质等因素有关。早期常无症状或仅有轻微咳嗽、胸疼。常见症状分为两类：一类为全身毒性症状如低热、盗汗、疲乏、消瘦、食欲不振等。另一类是病灶引起的咳嗽、咳血、胸痛等症状。•病理改变：结核杆菌侵入肺组织后所引起的基本病理改变是渗出与增殖。机体的免疫力和细菌的毒力及治疗直接影响病灶的发展及转归。进展期改变：（1）干酪样坏死；（2）液化及空洞形成；（3）播散。吸收期改变：（1）吸收；（2）纤维化；（3）钙化；（4）空洞瘢痕性愈合；（5）净化空洞。•中国结核病分类法（1998年8月中华结核病学会制定）（1）原发性肺结核（代号：I型）（2）血行播散型肺结核（代号：II型）（3）继发性肺结核（代号：III型）（4）结核性胸膜炎（代号：IV型）（5）其他肺外结核（代号：V型）•影像学表现1．原发性肺结核（PrimarytuberculosisI型）（1）X线表现：原发性肺结核的X线表现为原发综合征和胸内淋巴结结核。肺内原发灶------淋巴管炎-----淋巴结炎肺门和纵隔内的淋巴结增大。M16Y原发综合征M14Y胸内淋巴结结核F6Y胸内淋巴结结核（2）CT表现：CT扫描可发现肺门及纵隔淋巴结增大。肺内的原发灶表现为小叶或小叶融合性高密度阴影，CT可发现早期病变内的干酪样坏死，表现为病灶中心相对低密度区。2．血行播散型肺结核（II型）分为急性粟粒型肺结核（acutemilitarytuberculosis）和慢性血行播散型肺结核（chronicdisseminatedtuberculosis）（1）X线表现：急性粟粒型肺结核表现为大小均匀、密度相同、分布均匀的1.5~2mm的粟粒样结节。慢性血行播散型肺结核表现为大小不一、密度不同、分布不均的多种性质的病变。粟粒性肺结核（2）CT表现：急性粟粒型肺结核表现为两肺广泛分布的1~2mm的小点状阴影，密度均匀、分界清楚、分布均匀，与支气管走行无关。慢性血行播散型肺结核CT表现为大小不一的结节影，上肺结节多且大于下肺结节，部分病灶内可见钙化。M47Y亚急性血播3．继发性肺结核（secondarypulmonarytuberculosisIII型）成年结核中最常见的类型。多为已静止的原发病灶重新活动，少数为再感染。由于机体对结核杆菌有免疫力，因此病灶多位于肺尖、锁骨下区、下叶背段。（1）X线表现：病变多种多样，主要在锁骨上、下区，也可发生在肺野的任何部位。渗出性病灶-------小片云絮状影；增殖性病灶-------梅花样结节灶；纤维化病灶-------条状阴影；空洞性病灶-------虫蚀样、薄壁、厚壁空洞；干酪性病变-------肺叶样高密度片状影；结核球-------------类园形球形影。A渗出浸润为主型：病灶内可有不同性质和不同形态的空洞形成。浸润病灶可与血行播散的粟粒状结节病灶共存。B干酪为主型：a结核球b干酪性肺炎C空洞为主型：以纤维厚壁空洞、广泛纤维化病灶及支气管播散病灶为主体。为结核病的主要传播源。表现为肺广泛纤维化、胸膜增厚、胸廓塌陷、键肺代偿性肺气肿，可合并支扩等。随病变发展可出现阻塞性肺动脉高压、肺心病。M28Y肺结核支气管播散（2）CT表现：CT表现与X线表现相似，多种病变同时存在。结核球，表现为类园形致密影，边界清楚，多数直径2~4cm，偶有分叶，CT能发现其中较细小的钙化，增强扫描时，结核球中心干酪物质不强化，可表现为环状强化，周围可有卫星灶存在。•4．胸膜炎型（IV型）结核性胸膜炎可与肺部结核病变同时存在，也可单独发生。表现为胸膜的增厚或单侧胸腔积液，一般为浆液性，偶为血性。X线和CT检查均可见不同程度的胸腔积液表现。M21Y粟粒性结核M15Y胸膜增厚•诊断与鉴别诊断肺结核的影像诊断应结合临床病史，影像学特点，痰液检查作出综合性的临床影像诊断。•鉴别诊断：•结核球与周围性肺癌的鉴别•结核性空洞与癌性空洞的鉴别SEEYOUNEXTTIME!