社区如何开展高血压管理

社区如何开展高血压管理某医院某市心肺血管疾病研究所XXX内容我国高血压及其危险因素流行情况高血压防治策略及政策社区如何开展高血压疾病管理社区高血压防治效果评价指标及方法社区高血压行为危险因素干预技能我国高血压及其危险因素流行情况四次全国高血压调查15岁以上人群高血压患病率的比较我国高血压的流行现状中国12组中年人群不同时期高血压控制状况2010年CDC33.5%患病率高血压危险因素—超重与肥胖16.536.333.355.351.269.201020304050607080患病率10年高血压发病率患病率（%）中国9省市成年人超重和肥胖率变化27.97.335308.738.701020304050超重肥胖超重+肥胖2000200420062009超重、肥胖人群高血压患病率超重：2.4亿，肥胖：7000万高血压危险因素—饮酒24.0423.6526.2530.235.220510152025303540饮酒量4.84.8-10.510.51-19.9319.94-40.0240.023.344.848.334.50.54.46.66.1223.326.420.5010203040506015-18-45-60-男女合计不同年龄不同性别饮酒率平均每周饮用1次即定为饮酒，饮酒率为21.0%，男性：39.6%，女性：4.5%不同饮酒量与高血压患病率高血压危险因素—高盐饮食不同钠盐摄入量与高血压患病率每日盐摄入量不足12克者，高血压患病率为44.11%，高于12克者高血压患病率为54.54%目前食盐摄入量每日钠的摄入量为6268mg（折合食盐为15.9克），（2002年营养调查数据）每日食盐摄入量10.6克，农村为11.5克，城市为9.1克（2010年中国慢性病监测）高血压危险因素—缺乏体育锻炼2010年中国慢性病监测项目：成年人经常参加体育锻炼率11.9%15.69.91012.11313.20510152018-2425-3435-4445-5455-6465-7415.518.318.6051015201997年2001年2007年1997-2007年全国群众体育锻炼率没有明显变化心血管病危险因素--吸烟52.45470.574.255.449.701020304050607080城市农村19962002201074.2663.135.852.92.428.133.96166.937.601020304050607080男性女性合计198419962002201015岁以上人群吸烟率15岁以上被动吸烟率15岁以上吸烟人数：3.56亿，现在吸烟人数3.1亿高血压及其危险因素流行现状总结高血压患病率仍不断增长，绝对数巨大（2.7亿）高血压危险因素仍在上长高血压对心血管疾病的贡献约占6成高血压知晓率、治疗率和控制率仍处于低水平心血管病防治策略政策发展政府职能首诊血压测量35岁以上每年测血压公共产所禁止吸烟营养餐多部门合作支持环境政府倡导低脂奶低钠盐发展技能患者参与自我管理社区参与社区职能心血管病医院政府社区保险健康促进策略健身场所健康生活方式多部门参与社区卫生服务体育教育高危策略和全人群策略高危策略方法：进行心血管危险评估目的：进行疾病管理，综合危险因素控制节约医疗费用全人群策略方法：健康教育和技能指导目的：采取健康的生活方式，控制危险因素，降低发病防治政策和规划高血压和糖尿病纳入国家基本公共卫生服务国家基本卫生服务规范2009--2011--2013免费建立健康档案，进行健康管理65岁以上老年人免费体检1次糖尿病患者免费测量4次血糖4次面对面随访健康教育防治政策和规划2015年达到以下具体目标：慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。全民健康生活方式行动覆盖全国50%的县（市、区），国家级慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上县（市、区）。全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%。高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%；社区如何开展高血压疾病管理社区开展高血压疾病管理的目的倡导健康生活方式传授行为改变技能提高患者自我管理能力提高高血压患者治疗率和血压控制率减少心脑血管疾病的发生高血压患者来源健康档案中具有高血压病史的患者从健康档案中提取所有高血压患者形成患者管理信息库社区就诊的新诊断高血压患者高血压疾病管理的实施一、设立疾病管理人员和联系电话二、高血压患者评估三、建立管理档案或信息系统四、制定疾病管理方案五、疾病管理手段六、随访管理高血压患者来源健康档案中具有高血压病史的患者-从健康档案中提取所有高血压患者社区就诊的新诊断高血压患者一、设立疾病管理人员和联系电话疾病管理团队：全科医生护士疾病管理责任师管理者药剂师医技人员制定疾病管理计划对病人及家人提供干预危险因素干预提供转诊、急诊帮助开展健康教育设立咨询电话二、高血压患者评估高血压患者监测评估系统1)对所有管理的患者进行评估，设计统一的评估内容，每年或半年进行，形成社区高血压患者监测评估系统2)客观评价社区高血压患者管理效果3)利用信息反馈的原理，调整社区干预的方案个体危险评估1)依据血压水平(治疗前和治疗后)合并其它心血管危险因素靶器官损害和并存的临床情况2)评估工具：半定量、定量（纸质版和计算机化）半定量危险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140～159或DBP90～992级高血压SBP160～179或DBP100～1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危并存的临床情况/糖尿病很高危很高危很高危引自中国高血压指南2005有关危险因素、靶器官损害和相关心血管病的定义MDRD公式计算;‡CockroftGault公式计算国人ICVD10年发病危险评估中国6万人10年队列研究结果半定量评估工具计算机化评估工具应用链接计算机版通过点击国家心血管病中心网站上的链接http:直接访问网址：手机版安卓系统：百度、360、豌豆荚等应用市场免费下载IOS系统：苹果应用商店免费下载扫描二维码安装档案信息中至少要包括以下内容：1.病人的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、受教育程度）和联系电话2.每次随访的血压水平3.服用降压药物的种类和剂量4.身高和体重以及体重的变化情况5.不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化6.伴随的其它疾病及其变化情况三、建立疾病管理档案疾病管理信息系统社区信息系统疾病管理信息系统社区诊疗系统健康档案系统体检系统主管部门信息平台数据导出、导入、初步统计分析公共卫生服务系统危险评估工具四、制订疾病管理计划个体化疾病管理计划群体疾病管理计划根据危险评估确定管理级别个体评估血压控制目标及措施危险因素干预计划血压监测方案随访管理计划合并症监测其它疾病控制群体疾病管理计划：1.提高总体人群的治疗率2.降低患者盐的摄入量3.增加患者自测血压率人群措施+个体措施个体评估情况1.血压情况：目前的血压水平、既往的血压水平、最高血压水平和高血压的病程等。2.生活方式和危险因素：吸烟、酗酒、缺乏体力活动、高盐和饮食、超重或肥胖、血脂异常等。3.有无心脏、脑和肾等靶器官损害和、血糖异常等临床情况。4.有无其它慢性疾病：如支气管哮喘、痛风、肝肾功能不全等。5.药物应用情况6.血压监测情况7.家庭和社会的支持度8.经济状况和付费方式病人评估人群评估：1.人群治疗率2.人群目前血压控制率3.人群中高盐饮食情况4.人群中自测血压情况个体评估举例王先生，50岁，高血压病史10年，伴有糖尿病。评估内容：血压情况：最高血压160/110mmHg，规律服药血压130-140/90-100mmHg生活方式：不吸烟、不饮酒、缺少运动心血管病危险因素：糖尿病、肥胖药物应用：规律服药非药物治疗：未进行其它疾病：未诊断血压监测：诊室测量个体管理计划：A:建议病人到专科门诊治疗糖尿病B：调整药物进一步降压到140/90mmHg以下C:非药物治疗：控制体重、限制钠盐摄入增加体力活动D：血压监测：每月至少1次诊室血压(鼓励家庭自测血压）E：每月一次面对面随访F：每月测量体重G：建议病人至少每年检查1次血脂、血糖、肾功能、血常规、尿常规、心电图等制定管理计划人群管理计划：A:广泛健康教育（健康教育首都和材料开发B:减少当地人群主要高盐食物摄入频率C:医生建议患者家庭自测血压五、开展疾病管理（患者药物治疗管理）设定治疗目标首要目标：血压＜140/90mmHg糖尿病：血压＜130/80mmHg肾病：血压＜130/80mmHg（尿蛋白＞1g/24h血压＜125/75mmHg）老年人：收缩压＜150mmHg（如能耐受，可进一步降低）人群目标：1治疗率提高10%2高盐食物摄入频率降低20%3家庭自测血压率增加20%患者药物治疗管理逐步达到控制目标1可以逐步达到治疗目标2规律服药，提高依从性3了解所服药物可能出现的副作用，一旦出现应及早报告4调药：告诉病人治疗3个月后血压水平依然在140/90mmHg以上，指导调整所用药物的种类或剂量。5减药：病人的血压若长期控制，可以建议病人在医生的指导下试图小心、逐步地减少服药次数或剂量；告戒病人在试行这种逐步减药时，应十分仔细地监测血压。患者药物治疗管理告知患者药物副作用ACEI类药物：咳嗽、血钾升高钙离子拮抗剂：脸红、头胀、踝关节水肿利尿剂：尿酸升高、血钾降低β受体阻滞剂：气管痉挛，心功能抑制a受体阻滞剂：体位性低血压ARB类药物：血钾升高非药物治疗管理健康教育利用各种方式开展健康教育（文字印刷品、壁报、墙报、健康教育课堂）内容：（1）心血管病相关健康素养知识（2）高血压相关防治政策（3）高血压判断以及血压监测（4）危险因素以及改变不良生活方式（5）高血压的危害以及控制血压的益处（6）科学治疗高血压宣传材料要求：提供给公众的信息一定是科学可靠的健康教育信息通俗易懂，并且容易操作健康教育信息要更多的使用正面信息目标:开发出统一、标准化的、科学的、多种类健康科普材料教育干预大量的研究证明医生简短干预对改变行为有效患者就诊时进行面对面干预3分钟干预，以谈话问答的方式进行按询问、评估、教育、建议、进一步指导的步骤进行，而不是简单的提供信息和满目提供建议目标：开发出标准化的、拿来就能用的多种3分钟教育干预范本非药物治疗管理3分钟干预举例针对膳食的干预的内容之一：提高患者粗粮摄入，一份标准的范本引导问题：您/大家有吃粗粮的习惯吗？患者信息：1=没有2=有引导语：吃粗粮的习惯非常好，有饱腹感可减少食物过多，有利于控制糖的吸收，增加纤维素，利于肠道的蠕动和排便。引导问题：您/大家一周吃几次粗粮呀？患者信息：1=0-1次2=2-3次3=3-5次4=5次以上引导语：大家每周吃2次以上非常好，尤其是对于糖尿病患者血糖控制很有好处。引导问题：您/大家都吃什么粗粮呀？患者信息：1=玉米面2=糙米3=燕麦4=其他引导语：吃一些带皮的粗粮，对我们的健康更好。引导问题：您/大家都怎么吃呀？患者信息：1=做杂粮粥2=杂面窝头3=五谷糊4=其他引导语：大家可以选择自己喜欢的方式制作粗粮。由于杂粮吸收慢，比精细粮不容易消化，对于胃肠道不好以及老年患者，我们建议做成五谷糊吃，这样可以减少胃的负担。解释语：粗粮含有更多的纤维素和维生素、减少糖的吸收，有助于保持血糖的稳定，对皮肤和神经的健康也有好处。建议语：我们希望您每周吃2次以上带皮的粗粮非药