围术期的液体管理

围术期的液体管理围术期液体需要量术前、术中、术后维持性液体治疗需要量补偿性液体治疗需要量术中输液的目的补充体液丢失量，维持有效的血容量。维持水、电解质和酸碱平衡。维持体液的正常渗透压。供应脑组织需要的能量。为给药创造条件，是保证患者安全的重要措施。术中输液的目标输入较少的容量尽可能避免引发水肿达到尽可能快地恢复全身灌注和微循环灌注的目的，并伴有尽可能好的组织氧合术中输液的原则输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。因此输液前必须清楚了解：术前体液状态的估计。每日常规维持量。手术、麻醉对患者体液的影响。脑组织对糖的需要量。监测生命体征和尿量。维持性液体治疗定义：对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的水、电解质及糖的供给隐性失水能量消耗尿液失水氧化内生水维持性液体治疗每日失水量（ml)正常活动正常体温正常活动体温升高长时大运动量活动尿量14001200500出汗10014005000大便100100100非显性丧失7006001000总量230033006600补偿性液体治疗定义：对失水病人给予的水、电解质的补给根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。补液原则失多少，补多少?OR需多少，补多少!体液的含量男性：60%BW(60岁，50％BW）女性：55%BW（60岁,45.5%BW）新生儿：80％BW婴幼儿：70％BW1～2岁：65％BW人体液体分布体液总量(占体重60%)细胞内液(ICF)(40%)细胞外液(ECF)(20%)血液(PV)(4%)组织间液(IFV)(16%)细胞内液以K+为主细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质体液及电解质生理总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV)功能性细胞外液：组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用。体液及电解质生理细胞外液：Na+、Cl-维持细胞外液中的渗透压细胞内液：K+、HPO42-和蛋白质、Ca+和Mg2+细胞内外液差别很大“内钾、外钠”钠+-钾+-ATP泵调节细胞内外电解质浓度白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质围术期液体治疗应该选择哪类液体？麻醉期间的液体选择晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗需要选择相应晶体胶体液→天然胶体（白蛋白）↘人工合成（糖苷、明胶）适应症：(1)血容量严重不足补充治疗。(2)麻醉期间增加血容量液体治疗。(3)严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。正常血容量体重70kg血量5000ml血细胞比积45%红细胞2250ml血浆2750ml液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分–无容量效应细胞外液血管间隙等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液血管间隙细胞外液血管间隙ktkt250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液高张液血容量200%c-t=25细胞外液-100%500ml=1000ml血浆容量晶体液血容量20%c-t=25细胞外液80%500ml=100ml血浆容量晶体液真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容量输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆4:1扩容作用时间有限(±90min)晶体液的特点：优点：1)补充组织间液；2)增加尿量；3)费用低廉；缺点：1)改善血流动力学效果短暂；2)外周水肿（蛋白稀释）3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉楔压升高）晶体的输入量一般为缺失量的3～4倍大量晶体液易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿大量输晶体溶液易出现的问题血管内滞留时间短，时效短难以维持有效循环血容量水分易渗透到血管外组织间隙易产生组织和细胞的水肿等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血管内间隙细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液等张胶体液(假设无毛细血管渗漏)血浆容量100%c-t=25细胞外液0%500ml=500+ml血浆容量胶体液的特点优点：1)扩容效果好；2)扩容维持时间长；3)很少引起外周组织水肿；缺点：1)影响凝血功能；2)降低肾小球滤过压；3)肺水肿（肺毛细血管渗漏）；4)费用高；理想胶体液的特点1)组织中无蓄积;2)血浆中无蓄积;3)不影响止血功能;4)不影响免疫系统功能;5)无传染性;6)无抗原性;7)无致敏原;8)不引起促炎反应;9)无毒性，致畸性与致突变性;10)对诊断试验无影响;11)与其他药物相容性好;12)耐受性好;13)消除完全.血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点：为了避免病人水中毒为了改善心输出量和全身血流量为了改善微循环和血液—组织交换为了改善临床效果治疗质量？患病率？死亡率？围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋术中液体治疗方案麻醉手术期间液体需要量Ⅰ.每日正常生理需要量；Ⅱ.术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；Ⅲ.麻醉手术期间的液体再分布Ⅳ.麻醉导致的血管扩张；Ⅴ.术中失血失液量。术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量人体的每日正常生理需要量表体重液体容量（ml/kg）输入速度（（ml/kg/h)第一个10kg1004第二个10kg502以后每个10kg20~251每日生理需要量计算：入手术室到手术结束每小时补充速度：4ml/（kg×h）×10kg+2ml/（kg×h）×10kg+1ml/（kg×h）×以后每个10kg例：70kg病人，麻醉手术时间4小时，则围术期生理需要量为（4×10+2×10+1×50）ml/h×4h麻醉手术=440ml根据监测结果调节Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO3-的剂量选择晶体溶液术中液体治疗方案2、术前累计缺失量根据术前禁食时间计算（实际缺失量会少）呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等麻醉前和麻醉诱导期补充晶体溶液补充液体的基础需要量年龄（y）需要量ml/(kg*d)青年16-3040成年25-5535高龄55-6530超高龄6525禁食期间基础需要量＝(基础需要量÷24）×禁食时间累计缺失量补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后例：70kg体重病人，禁食8小时后的液体缺少量约为880ml=（4×10+2×10+1×50）ml/h×8h理论上麻醉手术前体液的丢失都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充补充晶体液术中液体治疗方案3、麻醉手术期间的液体再分布手术操作炎症、应激、创伤术中缺氧手术创伤的体液再分布和蒸发失液组织创伤程度额外体液需要量（（ml/kg)中小手术创伤0~2中手术创伤（胆囊切除术）2~4大手术创伤（肠道切除术）4~8手术出血量的评估吸引瓶纱布称重对扩容治疗的反应大量冲洗时比较困难失血部位及失血量估计股骨闭合性骨折1500-2000ml胫骨闭合性骨折500ml骨盆骨折3000ml肋骨骨折（每根）150ml血胸2000ml手掌大小伤口500ml拳头大小凝血块500ml术中液体治疗方案4、麻醉导致的血管扩张麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张可用晶体液或胶体液胶体液用量少于晶体液代偿性血管容量扩张围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增加前负荷利用Startling定律以代偿心肌抑制造成的心输出量的降低。量约：5-7ml/kg体液治疗的实施初步估计体液需要量，制定输液计划，要注意体液缺失的程度、病情、监测结果，应明确：1、有效血容量是否充足？2、补什么？补多少？3、如何把握输液速度？举例70kg女性，术前无贫血(Hct:37%）（女性正常值Hct:37%～48%），无凝血因子缺乏，术前禁食8h，麻醉手术时间4h，为中等创伤手术。术中采用腰硬联合麻醉，术中失血500ml，手术视野凝血状况无异常。问：该病人麻醉手术期间应补液量多少？计算1、围术期生理需要量：4ml/（kg*h）×10kg+2ml/（kg*h）×10kg+1ml/（kg*h）×以后每个10kg(4×10+2×10+1×50)ml/h×(8+4)h=1320ml2、手术创伤损失量：70×4=280ml3、手术失血500ml，不需要输血只需要补充维持血容量。4、血管扩张补充量：70kg×(5~7ml/kg)=350~490ml5、（3）+（4）=500+(350~490ml)=850~990ml总补液量：1320+280+（850~990）=2450~2590ml术后补液量1、基础需要量：不能进食者，方法同前。2、术后额外丢失量：原因为术后呕吐，胃肠减压，引流，瘘管，伤口，引流管；液体进入第三间隙；发热，过度通气。低血容量治疗的一般程序1.首先目标：循环血容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境美国麻醉年会(ASA)推荐怎样判断容量是否足够？金标准：测定血容量（指示剂稀释原理）目前缺乏用于床旁判定的技术仍然依靠观察：HR，BP，尿量，末梢循环状态和中心静脉压（CVP）危重患者的分类严重创伤所致失血性休克、多发伤严重颅脑外伤昏迷患者严重烧伤患者严重出血坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克患者以上几类均可归为原发疾病为外科范畴的危重患者危重患者的分类心肌梗塞或有其他心脏疾患伴心功能不全患者肺功能不全患者肝、肾功能不全伴凝血功能障碍患者脑梗塞、脑卒中患者严重高血压、糖尿病患者以上几类也可归为原发疾病为内科疾患的危重患者危重患者的分类极度肥胖或极度瘦弱的患者超高龄者（大于90岁者）新生儿、早产儿以上几类也可归为处于生理极限的危重患者危重患者围术期液体管理要点解决问题的思路建立有效监测基本生命体征监测满足液体管理和治疗所需要的创伤性血流动力学监测针对原发疾病所需的特殊监测如血糖、凝血功能监测血气分析等内环境监测正确判断患者术前状态患者意识如何?有无颅内高压、呼吸道梗阻有无左、右心功能不全?有无心律失常肺功能如何?能否耐受液体负荷治疗正确判断患者术前状态肝、肾功能如何?有无凝血功能障碍?单位时间内尿量如何有效循环血量是否缺乏?血液成分是否缺乏有无水、电解质紊乱建立液体管理所需的基本通路快速输液通路:中心静脉通路:中心静脉导管或漂浮导管外周静脉通路:肘正中或贵要静脉、头静脉置管液体排出通路:导尿管和胃肠减压管呼吸管理通路:气管插管或造口建立调控心血管功能的药物输注系统根据条件准备4-6台推注泵有条件者也可使用计算机控制的输注管理系统准备常用心血管药物拟交感胺类：多巴胺和各种肾上腺素类磷酸二酯酶抑制剂：氨力农和米力农调节血管张力类：异丙酚，硝酸甘油，酚妥拉明，柳胺苄心定，硝普钠抑制心肌收缩类：钙阻滞药，B-阻滞药注意事项不同种类的药物，不宜经同一通路输入推注给药的药物，不得经输注给药的通路推入危重患者围术期液体管理确定输液的量与质确定输液的量与质迅速纠正有效循环血容量不足早期按晶体：胶体1：1比例输液根据监测所反映的心肺功能状态，启动心血管药物调控系统确定输液的量与质失血性休克：量比质更重要，晶胶皆可中毒性休克：可能以HES为好，有助于减少毛细血管漏对严重肝肾功能不全伴凝血功能障碍者，肾性高血压和原发性高血压者，胶体液可能以明胶类为好液体治疗中的问题与解答心功能不能耐受怎么办?启动心血管药物调控系统已有肺间质水肿还能否快速输液?在监测和药物调控基础上是可以因有效循环血容量不足可与肺水肿同时存在肾衰患者是快速输液的唯