重庆永川特大瓦斯报炸调查报告

-1-重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告2016年10月31日，重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司（以下简称金山沟煤矿）发生特别重大瓦斯爆炸事故。党中央、国务院高度重视，国务院总理李克强，国务院副总理刘延东、马凯，国务委员兼国务院秘书长杨晶，国务委员郭声琨、王勇等领导同志作出重要批示，要求千方百计搜救被困人员，科学制定施救方案，严防次生灾害，同时尽快查明事故原因，及时准确发布信息，依法依规严肃追责，督促地方切实加强煤矿安全各项工作，严防重特大事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经国务院批准，成立了国务院重庆市永川区金山沟煤矿“10〃31”特别重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），由安全监管总局、监察部、全国总工会、国家煤矿安监局、国家能源局以及重庆市人民政府派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员参加。事故调查组下设技术、管理、责任追究和综合组，并聘请有关专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重-2-实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。调查认定，重庆市永川区金山沟煤矿“10〃31”特别重大瓦斯爆炸事故是一起生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故区域。金山沟煤矿位于重庆市永川区来苏镇石牛寺村，行政隶属永川区五间镇。该矿属低瓦斯矿井，采矿许可证载明开采煤层为大石炭煤层和二连子煤层，有主、副、回风三个平硐，主平硐口标高+375米，副平硐口标高+320米，回风平硐口标高+380米。该矿井下有两套生产系统，一套布臵在大石炭煤层，是合法生产系统，2014年12月之后停止采掘活动；另一套布臵在超层越界开采的K13煤层（位于大石炭煤层下部），是违法生产系统。事故发生在违法生产系统，该系统采用平硐、斜井开拓，由+375米主平硐、+375米～+93米提升下山（由+375米主平硐施工至+93米标高的提升下山）、+93米下部车场、+93米南一运输平巷、+93米北一运输平巷、+93米～+80米提升下山、+80米南二运输平巷、+93米～+80米回风下山、+80米～+67米提升下山、+320米～+67米提升下山（由+320米副平硐施工至+67米标高的-3-提升下山）、+320米副平硐、+380米回风平硐及相应的煤层巷道构成（见图1）。金山沟煤矿在K13煤层分别从+93米南一运输平巷和+93米北一运输平巷沿煤层走向方向布臵采煤眼，采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”①（见图2）工艺进行采煤作业。至事故发生前，+93米南一运输平巷距+93米下部车场约30米处，往南沿煤层走向方向每隔12米布臵一个采煤眼，其中，1#～7#采煤眼已停止开采，8#～11#采煤眼正在开采；+93米北一运输平巷距+93米下部车场约91米处，往北沿煤层走向方向每隔12米布臵一个采煤眼，其中，1#～6#、10#采煤眼正在开采，7#～9#、11#、12#采煤眼作开采准备。采煤眼为宽约2米、高约1.2米的矩形断面，采煤眼和采煤工作面均采用木点柱支护。每个采煤眼口以里，沿倾斜方向利用矸石堆垛保护采煤眼，回采过程中采用爆破落煤，自制小矿车运输，局部通风机通风。（二）事故经过。2016年10月31日7时30分，金山沟煤矿常务副矿长邹世海组织安全副矿长曾德均、生产副矿长谢祥友、机电副矿长周厚均、掘进队长章世明、采煤队长凌风权召开煤矿管理人员井下作业会。约8时，曾德均和谢祥友组织召开早班人员班前会，安排布臵井下当班工作。事故当班出勤38人，其中，33人在超层越界开采的K13①《国家安全监管总局国家煤矿安监局关于发布禁止井工煤矿使用的设备及工艺目录（第二批）的通知》（安监总煤装“2008”49号，2008年3月11日发布）附件第21条：‚巷道式采煤(系指不能形成全风压通风，没有两个安全出口，以掘代采的采煤方式。发布之日起禁止使用)。‛-4-落平点+87.717m北一运输平巷掘进工作面（停掘）+93m南一运输平巷+375m主井口+380m风井Q=1100南二运输平巷掘进工作面+67.465m局部通风机乏风流新鲜风流控制风门风筒副井口图例+70.378m北二运输平巷掘进工作面（停掘）密闭墙+93m下部车场+93m-+80m回风下山+93m—+80m提升下山+80m—+67m提升下山+320m副平硐+320m提升下山N+93m北一运输平巷南一运输平巷掘进工作面工作面推进方向图1金山沟煤矿通风系统示意图-5-采空区图例局部通风机风筒木点柱工作面推进方向1#2#3#4#矸石垛采空区采空区采煤工作面煤壁AAA-A剖面木点柱矸石垛采空区采空区煤层6m6m采煤眼+93m北一运输平巷图2金山沟煤矿K13煤层“巷道式采煤”工艺示意图-6-煤层区域作业（其中，采煤和掘进工28人，分别在+93米南一运输平巷掘进工作面、+80米南二运输平巷掘进工作面、+93米南一运输平巷8#～11#采煤工作面、+93米北一运输平巷1#～6#和10#采煤工作面作业，辅助工3人，曾德均和谢祥友2人带班）；邹世海和电工王光荣在主平硐巡查；运输工杨长柱和魏清刚负责+375米主平硐上部车场至地面的平巷运输；绞车司机刘福秀负责在井口开绞车。11时24分，+93米北一运输平巷1#采煤工作面在实施爆破落煤时，发生爆炸。监控视频显示，位于+375米主平硐口的配电柜被冲击波冲倒。刘福秀被冲击波冲出井口外4～5米远；邹世海和王光荣未受伤，出井后安排人员将受伤的刘福秀送往医院救治；杨长柱、魏清刚未受伤。井下其余33名作业人员被困。（三）事故现场。事故波及范围为布臵在K13煤层中的违法生产系统：包括+375米主平硐口、+375米～+93米提升下山、+93米下部车场、+93米南北运输平巷及采掘工作面、+93米～+80米回风下山、+80米南北运输平巷、+93米～+80米提升下山、+80米～+67米提升下山。经现场勘查：+375米主平硐往+375米～+93米提升下山入口侧2台绞车控制柜被冲击波冲倒；+93米北一运输平巷4#、5#采煤眼口平台被冲垮，矿车被冲翻；+93米南一运输平巷有20辆矿车被冲翻，两台局部通风机开关被冲歪，+93米南一运输平巷8#采煤眼口-7-台阶被摧毁，10#采煤眼口顶板垮落；+93米～+80米提升下山入口处堆积有4辆破坏严重的矿车，距入口约30米处巷道垮塌严重；+93米～+80米回风下山口巷道垮塌严重。+93米下部车场、+93米南北运输平巷及采掘工作面、+93米～+80米提升下山堵塞段上部风筒全部被烧焦。在+93米北一运输平巷1#采煤眼口发现发爆器和钥匙，专用爆破母线线头悬挂于发爆器上方；1#采煤工作面堆积有爆破落下的煤炭。+93米北一运输平巷1#采煤工作面朝采煤眼口方向木点柱北侧表面煤尘结焦，2#和3#采煤工作面木点柱和顶板大面积煤尘结焦，朝采煤眼口方向延伸5～6米，4#采煤工作面木点柱北侧表面煤尘结焦。（四）人员伤亡和直接经济损失。事故共造成33人死亡、1人受伤。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故直接经济损失3682.22万元。二、事故应急救援情况（一）事故信息报告及响应。10月31日12时01分，永川区煤炭工业管理局（以下简称永川区煤管局）调度中心接到邹世海的事故报告后，立即分别向永川区安委会、永川区人民政府、永川区委汇报。12时24分，永川区人民政府启动应急响应，迅速调度永川区相关部门和周边乡镇力量赶赴现场开展抢险救援。永川区委、-8-区人民政府主要负责人带领区有关部门负责同志赶赴事故现场后，成立了事故救援临时指挥部，立即开展应急处臵工作。12时41分，重庆市人民政府总值班室接到市安全监管局、永川区人民政府有关事故情况的汇报后，市人民政府立即启动应急响应，迅速调度市相关部门人员赶赴事故现场，会同永川区人民政府开展抢险救援工作。13时05分，重庆市人民政府总值班室电话向国务院总值班室报告事故情况。13时39分，重庆市人民政府总值班室书面向国务院总值班室报告事故情况。15时00分，重庆市人民政府成立了现场应急处臵指挥部（以下简称指挥部），时任市长黄奇帆任总指挥，副市长沐华平、永川区委、区人民政府主要负责人等任副指挥，指挥部下设抢险救援、医疗救治、善后处理等8个工作组。12时55分接到事故报告后，安全监管总局、国家煤矿安监局主要负责人率工作组紧急赶赴事故现场，指导事故救援和善后处理等工作。（二）事故现场应急处臵。指挥部调集永荣矿业公司、天府矿业公司、中梁山矿业公司、松藻煤电公司、南桐矿业公司救护队先后赶到事故现场，多批次开展现场勘查。在专家指导下，救护队完成了矿井全面勘查任务，摸清了井下巷道布臵、有毒有害气体、遇难人员分布等情况。救援过程中，出动5支矿山救护队共108人、公安干警400-9-余人、消防队员200人、电力应急保障人员30人、永川区煤矿职工60人、救援装备736台（件），确保了现场抢险救援工作高效开展。10月31日14时45分至11月2日2时20分，救援人员陆续搜寻到33名遇难人员。11月2日4时04分，将遇难人员遗体全部运送至地面，抢险救援工作结束。（三）事故善后处理。指挥部成立了专门的善后处理组，分成33个工作小组，开展遇难人员家属安抚工作。此外，指挥部召开了2次新闻发布会，第一时间通报事故现场救援工作进展情况。事故调查组认为，重庆市委、市人民政府和永川区委、区人民政府按照党中央、国务院领导同志重要批示要求，迅速组织协调各方面力量开展应急处臵，现场救援措施科学合理，在事故救援过程中没有发生次生事故，信息发布及时，善后工作有序，没有引发社会不稳定事件。三、事故直接原因事故直接原因是：金山沟煤矿在超层越界违法开采区域采用国家明令禁止的“巷道式采煤”工艺，不能形成全风压通风系统，使用一台局部通风机违规同时向多个作业地点供风①，风量不足，造成瓦斯积聚②；违章“裸眼”爆破③产生的火焰引爆①《煤矿安全规程》（国家安全监管总局令第87号）第一百六十四条第九项‚不得使用１台局部通风机同时向２个及以上作业的掘进工作面供风。‛②《煤矿安全规程》第一百七十五条第一款‚矿井必须从设计和采掘生产管理上采取措施，防止瓦斯积聚。‛③《煤矿安全规程》第三百五十八条‚炮眼封泥必须使用水炮泥，水炮泥外剩余的炮眼部分应当用黏土炮泥或者用不燃性、可塑性松散材料制成的炮泥封实。…无封泥、封泥不足或者不实的炮眼，严禁爆破。‛-10-瓦斯，煤尘参与了爆炸。（一）事故类别。经调查分析，认定这起事故为瓦斯爆炸事故，煤尘参与了爆炸。主要依据如下：1．现场勘查表明，事故产生的冲击波造成了设备设施破坏，说明发生了爆炸。2．爆炸产生了大量一氧化碳和高温火焰。依据《重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司“10〃31”特别重大瓦斯爆炸事故施救报告》，事故发生后约4小时，+93米北一运输平巷一氧化碳浓度为16200ppm。经现场勘查，+93米水平北翼运输平巷采掘工作面风筒全部被烧焦。依据重庆市公安局物证鉴定中心《金山沟煤矿“10〃31”特别重大瓦斯爆炸事故遇难人员检验报告》，33名遇难人员中，因气体爆炸高温热作用导致5人死亡、气体爆炸高温热作用合并一氧化碳中毒导致22人死亡、气体爆炸高温热作用合并颅脑损伤导致6人死亡。所有死亡人员都有高温热作用特征，其中有一氧化碳中毒特征的占66.67%。结合本次爆炸产生的大量一氧化碳、高温火焰及其影响范围，判断本起事故可能为瓦斯爆炸、煤尘爆炸或瓦斯煤尘爆炸。3．+93米北一运输平巷1#～4#采煤工作面发现煤尘结焦（见图3、图4）。结合中煤科工集团重庆研究院有限公司出具的金山沟煤矿北一运输平巷采煤工作面1#～4#眼支柱结焦《煤质分析检验报告》结论①，认定煤尘参与了爆炸。①北一运输平巷1#～4#采煤眼支柱上煤尘结焦的灰分为36.