原发性胆汁性肝硬化诊治共识解读

1原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性胆管炎）PrimaryBiliaryCirrhosis（PBC）——2015专家诊治共识2原发性胆汁性肝硬化（PBC）总胆管Duodenum小胆管的破坏3流行病学有家庭聚集性，病人亲属线粒体抗体检出率高90%的PBC患者为女性年龄多为40~60岁，也有小至20岁或大至80岁4PBC4期1、临床前期：AMA+，生化指标-2、无症状期：生化指标+，症状-3、有症状期：乏力、瘙痒4、失代偿期：消化道出血、腹水、肝性脑病、黄疸5临床表现疲乏：最早，最常见症状瘙痒：晚间卧床、接触羊毛，怀孕门脉高压：腹水、消化道出血、肝性脑病骨质疏松：骨软化高脂血症：高密度脂蛋白胆固醇脂溶性维生素缺乏：夜盲、骨量、凝血酶原肝外自身免疫性疾病：干燥综合征6胆汁淤积的生化表现u碱性磷酸酶升高：2-10倍升高u谷氨酰转肽酶升高：排除酒精、药物因素u高胆红素血症：高结合胆红素血症u高胆固醇血症：黄色瘤形成u血清胆汁酸盐升高uCA-199升高7免疫学指标抗线粒体抗体（AMA）：见于90%-95%患者特异性抗核抗体：抗Sp100、抗Gp210血清免疫球蛋白IgM：2-5倍升高影像学无特异表现8组织学Ⅰ期，胆管炎期（汇管区炎症、胆管损伤）Ⅱ期，汇管区周围炎，小叶间胆管减少Ⅲ期，进行性纤维化（纤维间隔形成）Ⅳ期，肝硬化肝活检并非诊断PBC所必需这种分期具有局限性，因为肝脏的变化是局灶性的，所以不同部分以不同速度进展，各期可重叠。9诊断符合下列标准中的两项胆汁淤积的生化学证据：ALP升高；（ALP＞2ULN，或γGT＞5ULN）；AMA或AMA-M2阳性；AMA或AMA-M2阴性，肝活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏。10基础治疗UDCA（UrsodeoxycholicAcid）13-15mg/kg/d，FDA批准用于PBC治疗的唯一药物。亲水性胆汁酸抑制潴留的内源性疏水性胆汁酸细胞毒作用。11UDCA的治疗组织学分期越早，疗效越好13-15mg/kg优于10mg/kg,=20mg/kgUDCA不确定时间的持续应用肝肾病时不需调整剂量消胆胺可干扰UDCA吸收副作用：腹泻、胃肠不适、瘙痒。12UDCA应答欠佳者的治疗UDCA治疗无应答：在UDCA治疗的情况下PBC仍进展为肝硬化和门静脉高压。原因：UDCA剂量不足不服从治疗合并AIH的重叠综合征存在其他自身免疫性疾病：甲状腺疾病13UDCA应答欠佳者的治疗无肝硬化（1~3期）患者，可考虑UDCA联合布地奈德6-9mg/d治疗。联合苯扎贝特联合非诺贝特6-乙基鹅去氧胆酸联合秋水仙碱联合甲氨蝶呤终末期患者应考虑肝移植14对症治疗瘙痒的PBC患者初始应采用胆酸多价螯合剂；胆酸多价螯合剂疗效不佳可用以下药物：a.利福平150-300mg，bid；b.阿片拮抗剂，纳曲酮50mg，qd；c.舍曲林，75-100mg，qd。抗组胺药物不能用于治疗PBC诱发的瘙痒，无效，且可加重乏力。15瘙痒常用药物BergasaN.ClinLiverDis12(2008)219–234药物治疗原理剂量不良反应消胆胺（考来烯胺）增加粪便排泄瘙痒原餐后服用4g，口服，每天不超过16g腹胀、便秘、吸收不良UDCA保护肝细胞和胆管，增加胆汁排泄13-15mg/kg/日，口服大便次数多S-腺苷蛋氨酸增加肝细胞胆汁转运1.0-2.0g/日，静脉注射安全性好利福平未明如血清胆红素＞3mg/dl，口服150mg，bid；如血清胆红素3mg/dl，口服150mg，tid。肝毒性、溶血阿片拮抗剂降低阿片类物质纳洛酮0.4mg静脉内滴注，0.2μg/kg/min；纳曲酮50mg/日，口服，12.5mg起阿片戒断样反应；罕见肝毒性反应16干燥综合征眼睛干燥人工泪液环孢霉素A眼膏17骨质疏松骨质减少和骨质疏松症基线及每2-3年骨密度检测；进展期每年检测维生素D；每日供应钙800-1000mg，维生素D200-800IU；18特殊情况AMA阴性PBC与AMA阳性PBC临床表现、肝脏组织学及自然史基本一致。抗核抗体（ANA）/抗平滑肌抗体（SMA）阳性。诊断需肝脏活检证实。MRCP/ERCP排除原发性硬化性胆管炎/胆道梗阻。瘙痒少见、肝外自身免疫性疾病（如RA、硬皮病）多见；IgM水平低对UDCA生化反应无区别19特殊情况PBC-AIH重叠综合征AMA阳性PBC+AIH先有PBC，后出现AIH，多见先有AIH后有PBC，少见确诊为PBC者，应考虑是否存在PBC-AIH重叠20特殊情况诊断：在诊断PBC基础上IAIH-G评分:推荐使用简化标准巴黎标准：特异性高，敏感性差1.ALT＞5ULN；2.IgG≥2ULN和或ASMA阳性；3.肝活检中重度汇管区周围炎。21特殊情况PBC-AIH重叠综合征UDCA+糖皮质激素单独UDCA治疗3个月，若未出现理想的生化学应答，加用糖皮质激素。强的松，初始剂量0.5mg/（kg·d），ALT水平出现下降开始逐渐减量，总疗程6个月以上。22随访肝功能——3-6个月甲状腺功能——每年骨密度——2-4年维生素ADEK——每年胃镜——1-3年（有肝硬化者）腹部超声、甲胎蛋白——6-12月（有肝硬化者）雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重瘙痒患者一级女性亲属筛查23随访肝功能——3-6个月甲状腺功能——每年骨密度——2-4年维生素ADEK——每年胃镜——1-3年（有肝硬化者）腹部超声、甲胎蛋白——6-12月（有肝硬化者）雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重瘙痒患者一级女性亲属筛查LOGO24