病毒性肝炎and肝硬化

主讲人:张洁监督电话:3029945E-mail:[e-mail]第二讲消化系统疾病DiseasesofDigestiveSystem病毒性肝炎viralhepatitis正常肝小叶结构及血流分布肝脏的功能：•解毒功能•代谢功能：合成、分解、能量代谢•分泌胆汁•防御功能是由肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性坏死为主要病变的传染病。分为甲、乙、丙、丁、戊、庚六个类型，其中以乙型肝炎最常见。本病多发，常见，男女、年龄无差别。临床：全身乏力、食欲下降、上腹不适、肝大、肝区疼痛等。概念：肝炎病毒各型肝炎病毒特点病毒型大小性质传染途径HAV27nm单链RNA肠道易爆发流行HBV43nmDNA输血注射密切接触HCV30－60nm单链RNA同上HDV缺陷性RNA同上HEV32－34nm单链RNA肠道易爆发流行HGV单链RNA输血注射病因：各型肝炎临床特点类型潜伏期（周）转成慢性肝炎转成重型肝炎发生肝癌甲肝2－6无0.1%－0.4%无乙肝4－265%－10%1%有丙肝2－2670%极少有丁肝4－7共同5%，重复80%3%－4%有戊肝2－8无合并妊娠时达20%不详庚肝不详无不详不详肝细胞损伤机制(HBV为例)发病机制：HBsAgHBeAgHBcAg肝细胞损伤机制(HBV为例)T细胞介导的细胞免疫反应是引起肝细胞损伤的主要因素，靶抗原主要是HBsAg。免疫反应、病毒数量和毒力与临床病理类型关系2.免疫功能正常。病毒数量较少，毒力较弱时。3.免疫功能正常。病毒数量多毒力较强时。4.免疫功能不足。未被杀灭的病毒反复复制。5.免疫功能缺陷或耐受。病毒与肝细胞共存。急性肝炎重型肝炎慢性肝炎病毒携带者1.免疫功能正常。病毒数量甚少，毒力较弱时。无症状感染是以肝细胞变质为主的传染性炎症变质：肝细胞变性、坏死渗出：炎细胞浸润增生：肝细胞再生Kupffer细胞增生及纤维组织增生小胆管的增生病理改变：1.肝细胞的变性（1）胞浆疏松化气球样变溶解坏死气球样变(ballooningchange)：肝细胞水样变性，细胞肿大如球形、胞浆透明EM：内质网，线粒体扩张病理改变：胞浆疏松化气球样变（2）嗜酸性变多累及单个或几个肝细胞肝细胞胞浆浓缩→嗜酸性增强2.肝细胞坏死（1）嗜酸性坏死肝细胞胞浆浓缩→嗜酸性增强→胞核浓缩消失→深红色均染圆形小体-嗜酸性小体(Councillmanbody)其实质为细胞的凋亡嗜酸性坏死（2）溶解性坏死1）点状坏死肝小叶内散在的单个或数个肝细胞的坏死，伴有淋巴细胞浸润。见于急性普通型肝炎。病毒性肝炎（点状坏死）2）碎片状坏死（piecemealnecrosis）肝小叶周边肝细胞界板破坏、界板肝细胞灶状坏死。常见于慢性肝炎。碎片状坏死3）桥接坏死：（bridgingnecrosis）小叶中央静脉与汇管区间、二个小叶中央静脉之间、二个汇管区间出现互相连接的坏死带，常见于中、重度慢性肝炎。4）大块坏死（massivenecrosis）几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死，常见于重型肝炎。Bridgingnecrosis大片坏死2.炎细胞浸润汇管区及小叶内不同程度的淋巴、单核细胞浸润。3、肝细胞再生细胞增大、核深染；双核、胞浆略嗜碱。4.间质增生及小胆管增生：（1）Kupffer细胞增生肥大（2）间叶细胞、纤维母细胞增生（3）小胆管增生Kupffer细胞增生肥大间叶细胞、纤维母细胞增生小胆管增生急性黄疸急性普通型急性无黄疸慢性：轻、中、重肝炎急性重型重型亚急性重型临床病理类型：1.急性（普通型）肝炎最常见，分黄疸型和无黄疸型。我国无黄疸型多见，主为乙肝及丙肝；黄疸型多为甲、丁、戊型，病变稍重，病程较短。两型病变基本相同。病变①光镜：a肝细胞变性:胞浆疏松化、气球样变b肝细胞坏死:点灶状，嗜酸性小体c炎细胞浸润:汇管区、肝小叶内d肝细胞索网状纤维支架完整→肝细胞再生→可恢复原结构功能②肉眼：体积↑、质软、表面光滑病变特点：广泛水变性，点状坏死淤胆临床病理联系：1.肝细胞肿胀肝大包膜紧张肝区痛2.黄疸3.肝细胞变质转氨酶升高4.多半年内恢复，可完全修复，乙、丙易转为慢性肝炎2.慢性（普通型）肝炎病程超过半年以上者（1）轻度慢性肝炎病变特点：可有点状坏死；偶见轻度碎片坏死；汇管区少量纤维组织增生及炎细胞浸润；小叶完整。临床病理联系：症状不明显（2）中度慢性肝炎病变特点：中度碎片坏死及桥接坏死；小叶内有纤维间隔，小叶结构大部分完整。（3）重度慢性肝炎病变特点：重度碎片坏死及广泛桥接坏死；肝细胞结节状再生；纤维间隔分割肝小叶。临床病理联系：肝大，光滑或细颗粒状，症状明显，渐过度到肝硬化。重度慢性肝炎毛玻璃样肝细胞（groundedhepetocyte）多见于HBsAg携带者、慢性肝炎患者LM：肝细胞胞浆内充满嗜酸性细颗粒、不透明似毛玻璃样免疫组化：HBsAg阳性EM：光面内质网内有大量HBsAg、呈线状或小管状HE毛玻璃肝细胞免疫组化染色3重型肝炎（1）急性重型肝炎肉眼：体积显著缩小，重量减轻仅600～800g,质软，切面黄红色，故称急性黄色或红色肝萎缩。镜下：肝细胞大片坏死，仅小叶周围残存少量变性肝细胞，Kupffer细胞增生,吞噬活跃，淋巴细胞、巨噬细胞为主的炎细胞浸润，肝窦扩张充血出血。小叶网状支架数日后塌陷，增生及再生均不明显。临床病理联系：a.严重黄疸:大量肝细胞溶解坏死→胆红质入血b.出血倾向:肝脏合成凝血物质↓(凝血酶原、凝血因子V、纤维蛋白原)c.肝功能衰竭:肝细胞坏死→解毒功能↓d.肝肾综合征：胆红素代谢障碍及血循环障碍结局:a.多在二周内死亡:（肝衰竭）肝昏迷；消化道大出血；急性肾功能衰竭、DIC；b.病人度过急性期→亚急性重症肝炎。（2）亚急性重型肝炎概述：起病较急性重型稍慢，病程数周～数月a.大多数由急性重型迁延而来；b.少数由急性普通型肝炎恶化。病理变化肉眼：肝脏缩小、包膜皱缩、软硬不一、切面黄绿色，故称亚急性黄色肝萎缩。部分区域可形成大小不一的结节镜下：肝细胞大片坏死伴肝细胞的结节状再生。临床病理联系：治疗及时得当，可治愈多数发展为坏死后性肝硬化。主讲人:张洁监督电话:3029945E-mail:[e-mail]第三讲肝硬化Livercirrhosis肝门静脉系统肝门静脉肝血窦肝静脉下腔静脉肝门静脉——由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。——收集肝以外的腹腔不成对脏器静脉血。——连于两种不同的毛细血管之间、无瓣膜。——通过食管静脉丛、直肠静脉丛、脐周静脉网等与上、下腔静脉系统吻合。脾静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉胃左静脉胃右静脉胆囊静脉肝门静脉主要属支：副脐静脉概念:由多种原因引起的肝细胞变性坏死、纤维组织增生、肝细胞的结节状再生，三者反复交替进行，导致肝结构改建，致肝缩小、变形、变硬而形成的慢性肝病。病变特征:以假小叶形成为其主要病变特征。临床特点:以门脉高压和肝功能障碍为主要临床表现。概述：按病因分：肝炎后、酒精性、胆汁性、坏死后性、心源性、其他（Wilson’s病、血吸虫性、隐源性）按形态分：小结节、大结节、混合型、不全分割型。国内分类：门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性等。门脉性最常见，其次为坏死后性。肝硬变分类门脉性肝硬变(portalcirrhosis)病因及发生机理：1.病毒性肝炎：乙肝、丙肝2.慢性酒精中毒乙醛3.毒物中毒：砷、四氯化碳、黄磷4.营养缺乏：胆碱、蛋氨酸。假小叶形成：产生于三种病理过程肝细胞变性坏死，坏死后残存的肝细胞排列、分布不规则肝细胞再生，形成结节样排列纤维结缔组织增生：纤维母细胞、肝贮脂细胞产生胶原纤维或网状支架塌陷，网状纤维融合形成胶原纤维，后者又称为“无细胞硬化”发病机制发生机制肉眼：早期：肝体积正常或稍大，质地较硬。晚期：肝缩小，质硬，表面，布满大小比较一致的小结节（直径约0.15-0.5cm，不超过1cm），切面，与表面对应的圆形或类圆形岛屿状结节，周围有薄层纤维间隔，宽窄较一致。病理变化镜下:1.假小叶形成①肝细胞索紊乱；②肝细胞变性，坏死及再生；③中央静脉缺如、偏位或多个；④有时包绕有汇管区假小叶（Pseudolobule）：正常肝小叶结构破坏，广泛增生纤维组织分割、包绕肝小叶，形成大小不等、圆或椭圆形肝细胞团。细胞索紊乱，变性坏死中央静脉缺如中央静脉偏位再生肝细胞2.假小叶周围病变：①纤维组织增生，宽窄较一致；②淋巴、单核细胞浸润；③小胆管淤胆、增生、假胆管形成.纤维间隔宽窄较一致门脉性肝硬化（Azan-Mallory染色）小胆管增生小胆管增生,假胆管形成临床病理联系1.门脉高压症(1)脾肿大(2)腹水(3)侧支循环形成(4)胃肠淤血2.肝功能不全可以引起门静脉压力增高的因素：肝前性：门静脉的狭窄、血栓形成等肝内性：肝硬化、血吸虫病等肝后性：右心衰竭、缩窄性心包炎等（一）门脉高压症形成原因：①纤维结缔组织增生引起肝窦闭塞/窦周纤维化，门V回流受阻（窦性阻塞）②假小叶压迫小叶下静脉（窦后性阻塞）③肝动脉小分支和门静脉小分支之间形成吻合门脉高压（窦前阻塞）。肝内血管异常吻合模式图（黄色代表异常吻合支）临床表现1.慢性瘀血性脾大比例：70%--85%肉眼观：脾大，一般500g以下镜下：脾窦扩张，窦内皮增生，脾小体萎缩，红髓内纤维组织增生。临床：贫血、出血等脾亢症状。2、腹水:淡黄色的透明漏出液①门静脉压力门静脉系统毛细血管流体静压血管通透性水、电解质及血浆蛋白漏入腹腔②肝硬化肝细胞合成白蛋白功能降低低蛋白血症血浆胶体渗透压③肝脏灭活激素能力下降血醛固酮和ADH升高水钠潴留腹水形成。食管下静脉丛曲张3.侧支循环建立门静脉食管静脉丛胃冠状静脉奇静脉上腔静脉食管下段V丛，破裂---致命性大出血食管静脉曲张直肠静脉曲张门静脉直肠静脉丛肠系膜下静脉髂内静脉下腔静脉直肠V丛曲张，痔核形成，便血脐周静脉丛门静脉脐周静脉丛附脐静脉腹壁上静脉上腔静脉腹壁下静脉下腔静脉脐周静脉网曲张“海蛇头”4.胃肠淤血门静脉高压胃肠静脉回流受阻胃肠瘀血、水肿腹胀、食欲不振等症状（二）肝功能障碍1.蛋白质合成障碍白蛋白球蛋白血浆白/球蛋白↓、甚至倒置2.出血倾向皮肤、黏膜出血3.黄疸4.激素灭活障碍男性乳房发育蜘蛛痣肝掌5.肝性脑病主要与氨中毒有关，意识行为异常和昏迷。结局（consequences）：肝结构被改建，为不可逆改变。1.早期代偿+及时治疗→可长时期维持。2.病变持续发展→晚期→肝功衰竭→肝昏迷死亡。食管下段V丛破裂→上消化道大出血→死亡坏死后性肝硬变(postnecroticcirrhosis)概念:是在肝细胞大片坏死的基础上形成的。大结节型和大小结节混合型肝硬化病因:1.亚急性重型肝炎、中重慢性肝炎2.药物及化学毒物中毒等。肉眼:小、轻、硬，表面、切面结节大小不等，直径在0.5-6cm，肝脏严重变形切面：结节由较宽大的纤维条索包绕病理变化结节悬殊,淤胆镜下:假小叶不规则，间隔宽窄不一，伴大量炎细胞浸润和胆小管增生。坏死后性肝硬化预后:病程短，肝功能障碍出现早且严重，门静脉压力增高轻且出现晚，癌变率高(13%～73%)胆汁性肝硬化(biliarycirrhosis)概念：因胆道阻塞淤胆所致。原发：少见，自身抗体致肝内小胆管非化脓性炎症。继发：胆道结石、炎症、肿瘤、先天闭锁等。病理：早期肝常增大，平滑或细颗粒状，中等硬，呈深绿色或褐绿色。原发：汇管区小叶间胆管上皮变性、坏死非化脓性破坏性胆管炎淋巴细胞细胞浸润、纤维组织增生继发：肝细胞浆内胆汁淤积→网状或羽毛状坏死胆汁外溢→胆汁湖纤维组织增生、硬化较门脉和坏死后性肝硬化轻