背阔肌解剖研究及临床应用进展讲解

2020/12/25背阔肌解剖研究及临床应用进展概述——解剖（一）位置：肩胛骨下方大小：长约30cm，宽约20cm，厚0.8cm起始：T7—12及全部腰椎的棘突、骶骨、髂嵴后部，以4个肌齿起自下4对肋骨的外面。斜向外上止于肱骨上端的小结节嵴。起自下位肋骨的肌纤维，以3个或4个肌齿与腹外斜肌相交错，上方的起始部有一小部分被斜方肌覆盖。概述——解剖（二）神经支配：胸背神经。血液供给：胸背动脉、肋间动脉穿支、腰动脉及颈横动脉降支血管走行：胸背动脉起自肩胛下动脉，分出恒定的分支至前锯肌，不恒定分支至大圆肌，主干沿背阔肌深面近前缘，向后下走行，长约7cm，通常再分成内侧支和外侧支入肌。背阔肌的解剖图示(一)背阔肌的神经血管示意图背阔肌的解剖图示(二)ABA:背面观B:掀起背阔肌,其内侧壁的血管分布背阔肌的血管蒂分布图1胸背动脉2胸背动脉内侧支3胸背动脉外侧支4肩胛线5腱膜与肌质交接线6肋间动脉和腰动脉外侧支（第3组节段性血管）7腰动脉外侧支和肋间动脉（第2组节段性血管）8腰动脉后支和肋间动脉（第1组节段性血管）背阔肌的解剖分区图示根据背阔肌内血管神经分布，以胸背动脉内外侧支体表投影从上内至下外分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区。a：内、外侧支分叉点ab、ac：内、外侧支Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区概述——功能背阔肌主要功能为肩关节内收、内旋和后伸、肩胛骨下降，其功能可由胸大肌（内收、内旋），大圆肌（内收、后伸），肩胛下肌（内旋），喙肱肌（内收），前锯肌及大小菱形肌（稳定肩胛骨）等代偿，故背阔肌切取后功能影响甚微。概述——应用背阔肌可制成供移植的皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、骨肌皮瓣，分叶肌皮瓣复合肌皮瓣、复合骨肌皮瓣及管状肌皮瓣等。是整形外科最常选用的移植皮瓣的供区。概述——优点1.皮瓣面积大，可供大片组织缺损修复，其移植的皮肤可达（8～23）cm×（20×40）cm。2.血管恒定，解剖变异少，血管口径大，供吻合的胸背动静脉外径在1.5～2.0mm以上，适用于吻合血管游离移植。3.部位较隐蔽，在一定范围内供区可直接拉拢缝合，移植后供区功能障碍相对不明显。4.可同时切取背阔肌运动神经，与受区神经吻合，适用于动力重建。概述——缺点1.术中常需变换体位，不利于两组人员同时操作，延长手术时间。2.某些功能不全的患者特别是儿童时期应慎用该皮瓣。扩大背阔肌肌皮瓣的概念Delay等将背阔肌周围可利用的脂肪组织分为五个区：1区：位于皮瓣与背阔肌之间的脂肪组织2区：去除皮肤部分背阔肌肌皮瓣表面的脂肪组织3区：肩胛脂肪区，位于背阔肌的上内侧缘4区：背阔肌前缘的脂肪区，位于背阔肌外侧缘的前方5区：髂骨上脂肪区，位于髂嵴上方，是背阔肌下缘的延续扩大背阔肌肌皮瓣的分区1皮瓣与背阔肌之间的脂肪区2去除皮肤的背阔肌肌皮瓣表面脂肪区3肩胛脂肪区4背阔肌前脂肪区5髂骨上脂肪区扩大背阔肌分区图示背阔肌的临床应用背阔肌肌皮瓣是全身应用最为广泛的皮瓣之一，可作为带蒂或游离肌皮瓣或肌瓣、骨肌瓣等用于修复头颈、面部、口腔、颅底、四肢、躯干等几乎全身各部位的外伤或肿瘤根治术后大面积皮肤软组织缺损以及重建部分或全部功能恢复正常形态。背阔肌的临床应用——头颈部面颈部外伤、肿瘤根治术后巨大创面及缺损颈部烧伤后大面积挛缩颈清术后巨大缺损的修复Parry-Romerg综合症(进行性单侧颜面萎缩综合症)面瘫的治疗等背阔肌的临床应用——口腔腭咽癌口底癌术后创面修复下咽及下颌骨缺损后的修复经腋背阔肌肌瓣重建前颅凹背阔肌的临床应用——四肢四肢外伤后大面积创伤及软组织缺损重建同侧肱二头肌或肱三头肌屈肘伸肘功能背阔肌双极移位重建产瘫患儿屈肘功能替换瘫痪三角肌重建肩外展功能背阔肌瓣血管化治疗四肢慢性缺血背阔肌的临床应用——躯干修复胸腰段脊髓脊膜膨出胸壁恶性肿瘤根治术后缺损修复乳癌根治术后一期、二期再造乳房乳癌术后放射性溃疡的修复Poland综合症（胸大肌缺损并指综合症）褥疮及骶尾部创伤的修复慢性脓胸空腔的充填修复背阔肌的临床应用——其他带血管背阔肌瓣构建侧支循环治疗闭塞性脉管炎带蒂背阔肌转位心肌成形术背阔肌在乳房再造中的临床应用背阔肌肌皮瓣乳房再造术背阔肌联合假体植入的乳房再造术扩大背阔肌肌皮瓣的乳房再造术背阔肌腹直肌联合应用的乳房再造术背阔肌相关研究新近展（一）Forrest设计了一组猪背阔肌岛状皮瓣采用了三个周期（10min）的预缺血处理，减少了骨骼肌坏死范围，证明预缺血处理可增加皮瓣肌皮瓣的耐缺血能力，这可能与肌肉中金属硫蛋白（metallotion）水平的提高有关。Wang在鼠的背阔肌游离移植实验中发现进行全身或局部预热处理者，其皮肤与肌肉的成活率均高于对照组。这与预热后诱导增加的HSP(heatshockprotein)保护作用有关。背阔肌相关研究新近展（二）Gherardini研究发现calcitoningene-regulatedpeptide(CGRP)能够增加肌皮瓣中血流量，延迟岛状皮瓣中的无逆流现象，其主要效应：舒张血管，对微循环溶拴抗炎作用；防治组织缺血再灌注损伤；改善皮瓣成活。Sttotland在猪背阔肌缺血8h再灌注模型中发现白细胞黏附因子E和L-selectin（选择素）在缺血再灌注组织中增多，而采用用EL-246单抗可以对抗其导致的白细胞与内皮细胞粘附效应，提高皮瓣成活率。背阔肌相关研究新近展（三）Bradley通过在猪背阔肌肌下间隙放置扩张器、硅胶膜等外来物证实肌肉深面放置阻隔物后可增加皮瓣成活面积。Lantieri等发现这与扩张皮肤组织内VEGF表达增加，从而促进血管增生，使皮瓣成活增加有关。