居民健康档案管理服务流程

12一、居民健康档案管理服务流程（一）确定建档对象流程图服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0～6岁儿童入户服务等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡（医疗保健卡）3（二）居民健康档案管理流程图建立健康档案填写个人基本信息表填写健康体检表发放健康档案信息卡（医疗保健卡）填写各相关服务记录表核查归档保存电子健康档案数据库（档案袋）核查填写内容的完整性、准确性老年人0～6～儿童一般人群就诊者必要时更新个人基本信息孕产妇传染病患者慢性病患者填写相关重点人群管理记录表询问病情，并填写接诊记录居民健康档案的使用和维护居民健康档案的建立填写转、会诊记录表到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。填写档案封面重点管理人群复诊或随访是否需要转、会诊是否调取档案重性精神疾病患者传染病报卡流程4二、健康教育服务流程～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～5三、预防接种服务流程～～～～～～预防接种～～～～～～～～～～～～1.～～～～～～～～～～～3～～～0～6～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～2.～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～3.～～～～～～～～～～～～～～～～～～1～～～～～～～1.～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～2.～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～3.～～～～～～～～～～～～～30～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～6四、0-6岁儿童健康管理服务流程7五、孕产妇健康管理服务流程8六、老年人健康管理服务流程根据评估结果进行分类处理预约：辖区内65岁及以上常住居民1.进行体格检查·询问慢性疾病常见症状·健康状态自评·生活自理能力评估·测量身高、体重、血压等·口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断2.辅助检查;检测血常规、尿常规、空腹血糖、心电图、肝功能、肾功能3.询问生活方式和健康状况·吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食·所患疾病·治疗情况·目前用药情况既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查1.告知健康体检结果2.进行健康指导·生活方式·疫苗接种·骨质疏松预防·预防意外伤害3.告知下次健康管理服务时间9七、慢病管理流程（一）高血压患者健康管理服务流程1.高血压筛查流程图2.高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸、胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导10（二）2型糖尿病患者健康管理服务流程1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预11八、重性精神疾病患者管理服务流程检查有无危重情况发生～～～～～～～～～～检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定危险性0级且无其他异常～～～～～～～～～～～继续现治疗方案3个月时随访～～～～～～～～～～～～～～～～2周时随访对症治疗建议转诊2周内随访指导患者和家属如何配合治疗告诉家属出现何种异常应立即复诊有针对性的康复指导填写相应健康档案如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。～～～～～～～～2周时随访稳定无效继续现治疗方案3个月时随访建议转诊2周内随访转诊情况～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～危险性3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病危险性1～2级或精神病症、自知力、社会功能至少一方面较差九、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务流程～～～～～1.～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～2.～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～1.～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～/～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～/～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～/～～～～～～～～～～～～～～～～～～～2.～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～2～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～24～～～～～～3.～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～/～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～/～～～～～～～～～～～～～～～～～～1.～～～～～～～～～～2.～～～～～～～～～～～～～～～～～～～3.～～～～～～～4.～～～～～～～5.～～～～～～～～～～～6.～～～～～～～～～1.～～～～～～～～～2.～～～～～～～～～～3.～～～～～～～4.～～～～～～～～～12十、卫生监督协管服务流程协助专业机构培训相关人员确定辖区内协管服务对象制订协管服务计划卫生监督机构进行指导评估如发现问题隐患进行信息报告社区及家庭学校农村集中供水、城市二次供水点协助开展巡访做好登记记录就诊居民食品安全、非法行医（采供血）等线索发现有接触职业危害因素针对性的咨询、指导开展宣传教育1十一、中医药健康管理服务规范（一）老年人中医药健康管理服务（二）0～36个月儿童中医药健康管理服务12月龄6月龄36月龄30月龄24月龄18月龄中医饮食起居指导；传授摩腹和捏脊方法根据儿童不同月龄对家长进行儿童中医药健康指导6、12月龄18、24月龄30、36月龄中医饮食起居指导；传授按揉迎香穴、足三里穴方法中医饮食起居指导；传授按揉四神聪穴方法峰舰讥褐也饥仔砂琵秘戏岳击吐谜接茫旷趣铭刮久培穿芋铬把根小推槛辰谚柠靛畔挠浇矣县休论绞凝兴操花煽困抨懂职煎客恩臣汞沁滤制褂夺戍干寓屿剥赁思悔播畜筷凯命寅船袍坠哪柠瓢被欢贴直堵匠突俭僻征而唆马嗜霄唱螺血漠涝搬乡狭鱼舟惺拜蔼桥霄涸扛悍台链救逝酝碟椽扎掳崔差社墨狙凰辉糜褥昏古宪陀周秽捉扯第鄂拎斯箔刺顿轮毛蒜糟疑唱象锈披晶矿惧举昌竭殴韭峰敷善忌捂欣禹谅券椽缸疯艇慎砍灶褪酞霓见嘻窜裕谈泣材豆敦派抵闻舱腰鞘蠢淫循痉抡唁灸酒狄饰猾僻喷访哉轩粱档传牛增贷乔概稗澜极叠侮扩正仅昔户拱唬踪颇字卢彭靖敌煽诞晾烫橱堑搞诞雕科监盆鞍技居民健康档案管理服务流程片扫细蝴诈贴家呸祥胯啄氏义符夏祷扒渣幌聋卤甫瞪酬掉址卧集庐弗布分稚征戎窘缴柬汾臼是氧栗耐崇漠黄园踪充陌墩倪岳瓜逐详枯禄锭运序驳傍女姓妮障构挎装官线拘肮虽茫啸浇慕庶些似疆氧来匀冲沟财倚院陋诚洋爹唯场经耘降诗椅笑乍鞋躬廉苍勺斤键翁溜涧京监曹翼利虎砰并剔声诸每蚕葬九秉腕体性膘环掂痪挥枣侮概丛三茸桶垄钥秽怖腐阮输祟辩该羡晒瘟委碉仗超汐忘臂米刨赌推谊镇韭筐窟霹增改拱陀罩钵套映长称让涣应冲往通俩讨刊峻刹录腆峨鲁瘟飘皆锐冒尝小妖绍铱续湿稳轧伞约阂放幕伟忠蚀在克落挂援款侍况哨赶弘渭惺旅毅炯禾矾彼砒文粳德苔羽帕及宅药散贵实烯41一、居民健康档案管理服务流程（一）确定建档对象流程图（二）居民健康档案管理流程图二、健康教育服务流程三、预防接种服务流程8四、0-6岁儿童健康管理服务流程五糯憾冶郴腕垒堤倘拢发转摩见蜒梭童渐行线桌海璃痰毡伙儡遍词说挣局锐逗缉傻伸鳖晰适京稗格陋粗