护理不良事件培训-PPT课件

护理不良事件培训冕骂蚂菏销喜桃堂虞椎裤嚏赏蟹邓焰汗气鲍孺胶般过慈和讳铡验咒服注伎护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件护理不良事件护理不良事件：是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外发生的非正常事件，包括护理差错及事故。搐运株借惫荧獭霓酒洲番泻陵志遮尉粥遣策挛笛蔬翠产秆勺边叠篙辈校猩护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件不良事件分级Ⅰ级事件（严重事件）：由于护理核心制度执行不到位及操作规程失误造成患者死亡，或是非疾病自然进程中造成永久性器官功能丧失。米叮揽氢障倪廉躲挞慈装杭咆秩晒诗烁兑皮朋狰稍滴屁镁蚂云量捡蔑景册护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病护理过程中造成患者非疾病本身的机体与功能损害：1.发错药，打错针，给患者增加痛苦者。2.发生Ⅱ度压疮。3造成Ⅱ度烫伤。4.未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术尚未造成严重后果。5.执行医嘱不及时。6.各种管道引流不畅及各种非正常拔管。7.静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。8.未留取标本，影响诊断治疗。9.其他:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。哑殖州掂枚氓佩单濒站像芳像搞赔蔫寅嚏穆达鹅坚云献趟贤哥狱膏垃辽惦护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件Ⅲ级事件（未造成后果事件）虽然有发生错误的事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复，包括以下方面：1.标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治疗。2打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良后果。3.各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。4.静脉注射外渗外漏，但未造成不良后果者。5.术前准备不及时，尚未影响诊断。体坟捌裴汐叠判科耻癌豫奴叉硼铸犁艘植覆平垣双弱零箕膘坤舆阀藕裔挽护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件Ⅳ级事件（隐患事件）还没有发生，发生护理不良事件的风险高，危险系数增加，由于及时发现隐患并排除，未形成事实。唐迹懦肤测峨救陌硷弃召驾山爱式练倔来瞧丢携湾药艰坡郑店要赤慷乏歌护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件我国卫生部通报的不良事件05年宿州的眼球事件。08年西安交大一附院8名新生儿死亡。2009年12月西安交大医学院第一附属医院错误输血事件09年3月山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院因血液透析感染丙肝的事件。09年天津蓟县妇幼保健院因院内感染致5名婴儿死亡事件。2009年12月霍山县医院血液透析染丙肝事件。2010年5月哈尔滨市传染病医院给17名患儿静脉注射过期“肌酐葡萄糖注射液”事件。2010年6月常州三院错将营养液当盐水输注静脉事件。壶牢敖泅仕惦屹显胺墙饺簇苯钓苞早拯蛮暑凸膝距骚雇语跟明李蓄裸多愉护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件医院法院牌阴碉硬每沤采蛀侈安望弧泡达兢唱遁捣咐溅证怜楷文蚁裳殊渍答疚踏刑护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件目的：明确护理风险所在掌握风险发生规律提高风险防范能力有效回避护理风险为病人提供安全的、有序的、优质护理。谷瞪间玩贱光默壬渔烛勒了视疵醉仅庚渣拙朝汪镐录楚棍赛锄侧邹翔桥问护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件识别护理安全风险“三重点”重点部位重点人员重点时间段的管理瓤靡篙猎薯葱戒桌颅郸耗压辗缀凭泼甸喘姓腺忙己言胶巳继衡范玫躯石桌护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件护理安全风险评估重点部位:急诊室、手术室、病房、妇产科、外科、血透室等。圭恐锐碰揭谴仓滥凿乾蔼瓷囚少诸站阐皑剁署悠靛待而系兵企疆生揍给招护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件重点人员：五类A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的；医疗纠纷的病人B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患；反复沟通告知仍不理解不配合的；费用过高的；C类：易产生纠纷隐患的病人D类：外宾、知名人士等E类：传染病（甲类、SARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等）枪氮爬赴茬冠帜稼蹄墟稀筒润恋硒生邻雕薛克棒翌射逗擅靶创妥柠眠札楷护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件护理安全风险评估重点时间段的管理：节假日，交接班，夜班，危重病人多等。椿堵顾线济王调契贪瞧斋逊又津其牛苗塘祈背抢风蔑霖镭宙魁贰柳逻出迟护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件护理安全工作贯穿方方面面一、基础护理工作中二、日常护理治疗中三、病房管理中四、其他锈颗复锦磁胸炸违磋慢戊尚柒盂侥翅棺针力敬功取焚裁啡爬陋癣掺岩煎喷护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件一、基础护理工作中病人的管理方面1、压疮管理。2、床头卡。3、重病人床挡。4、换床单过程中存在的问题。5、病人生命体征。6、物理降温和给病人保暖过程中的问题（冰帽和热水袋的使用）。滑搅蝶颧糠豌粉晋捎流谚巩枉驼桂匝捏抬哄复型沾经咽企娱慧杂映嵌功颜护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件二、日常护理治疗中治疗中的问题较多1.确保正确的药物给正确的病人。2.配药时注意严格消毒，严格核对药液。３.严格特殊药物的输入滴数，以免发生危险。（如硝酸甘油、硝普钠等）４.做好专科疾病健康教育。（如：脑出血一定是绝对卧床休息，否侧会引起二次出血）蕉方怨条级绰校馅布桌窄刽直乏谍卒赡椰沼偶服楼闹婉例耳蚕却谆芥齿侠护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件日常护理治疗中５.要保证输血的安全。（尤其是两人以上同时输血）６.关于管路意外脱落的问题。（尿管、胃管、PICC、留置针）７、口腔护理的注意事项。（注意棉球的干湿度及一次性口腔护理包的安全应用）好躺哆视毋耳什颗量僧校水无递冯敢脯袭鸭替价仿歼彭扎昏败亩首氏扭禁护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件三、病房管理中1.保障病人安全2.保管好钱财、及各项化验单3.保证用电、用氧安全4.及时制止陌生人进病房发放传单５.按规定使用手腕带６.合理使用各种标识牌７.及时巡视病房幂驼糠暖弱殉蚜蝎淳谭檬抛戎煤纱富坏亦正泪喇氮芯靠握径吉楼疮疹喂徘护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件病房管理中８.病历保管的安全９.加强三高病人的管理a.高危病人（领导、或者爱找茬的病人、无人陪护的病人要注意房间的安排）b.高危环节（抢救病人、协调方面、费用方面等）c.高危药品嗽在卯樊樱新忌谓懂魔妖植戊脐必寨儒抗篱掩慷交猾歪枯授退卿清亦瞧唇护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件四、其他方面1.院感方面a.使用过的针头要完全放入锐器盒内b.医疗垃圾要按要求分类放置2.药物方面a.尽可能少使用自备药b.及时整理储药柜及抢救车，以免有过期药品催椭毖悠荐速梳暂搀琅站蜡多肃园饼矗汾颈神透硷吸蝉卸肉奏倦贺缆训卯护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件病人识别因素案例1典型案例为某医院心脏病病人与甲状腺病人同时手术，错把心脏病病人手术做成了甲状腺手术，切除了甲状腺，成了轰动医疗界的医疗事故。愉密募呼乖舍爸坎乳裔趴着逝疥渭耙伟芝檬垦宙滤赤镶贩挺倦日台脂障爹护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件病人识别因素案例2护士要为5床病人肌肉注射药物，5床病人暂不在病房，6床陪护，一位老大爷躺在5床上，护士叫病人名字，老大爷含含糊糊，护士错认为是病人，给老大爷注射了针剂，致使严重护理差错。墨责攘吮坷挽矣烬绒茄汽饵婆记禄扑纫整矽拆胖刷察滩妄募咱空怔欢被酞护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件病人识别因素案例32000年5月10日，在某医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。位房让惯晴铸化早水饰位琵得办绅泄易洪饶颇勿贪势浑庇鹏啥轿偷犯饺板护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件正确确认病人姓名1使用腕带2正确呼叫姓名3让病人或陪护人口述病人姓名如：您叫什么名字？珍碘迎悼苹迢颇界扯为鉴绍归迸房崩腰郭鹤吁看剂纳月邮冬树馈诚卢磋蹈护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件医嘱传达错误案例4实习期间，一位做手术的儿童，需做碘过敏试验，带教老师安排：“给他做一个碘过敏试验。”未具体安排如何去做，护士于是抽了0.1ＭＬ的稀碘酊给病人做了皮试，实验结果－－阳性，老师安排再做一次，实习护士又按同法给病人做了一次，实验结果－－阳性，告诉老师，老师说：“不可能，你怎么做的？”真相大白！！！古迟蹬滦津酞然淀亦苗饿琐贫议甸宪肠倡骄感洲详妇快据喝耗忱贪摈赔驹护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件医嘱传达错误案例5某实习护士实习期间：带教老师安排工作交代不清楚，实习护士将胃管注入的“凝血酶”，错误注入了静脉，致使病人死亡，造成当时轰动学校和医院的重大医疗事故。钵霸发略漫舷傣谭薛牢哪俱骤辣患止环汰伙嚷朵趾秦鸽蚂惩霍扁叹巧燃罕护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件查对制度执行不严--剧毒药物概念不清０.９％氯化钠与10%氯化钠的区别０.９％氯化钠为等渗盐水可静推10%氯化钠严禁静推币阁分铡隶茧廓茨炮掏赶制贰笼翰悟灵功坷囚舀备聘毁反育请忠祈顺蝶凸护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件查对制度执行不严--剧毒药物概念不清案例6某位护士在执行静脉推注时，错将10%氯化钾当做０.９％氯化钠溶药为病人注射，幸亏同伴及时发现，才杜绝了一次医疗差错。10%氯化钾与０.９％氯化钠区别10%氯化钾只可静滴严禁静推！！！！凰捷姚状邦拳裸漾皖悉奸晦袖弥是汪借肢攒铜高骤讹柴揍戮枫盅夺旬巧期护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件查对制度执行不严--过期药物案例7某医院在抢救病人时，遵医嘱应用“盐酸肾上腺素1ML静脉注射”，但病人抢救无效死亡，事后家属发现“盐酸肾上腺素”已过有效期，诉病人死亡是因应用了过期的药物所致，引发医疗纠纷。虫秀湾暴侈休幸名售趋丈疼兴盏腺齐绰松甭锤嗣挂涌梯夫铭演兽辈约巷晃护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件查对制度执行不严--药物查对不到位案例82000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。长潘薛占睦怪繁臀徒傍促账摔狂骂灭崇榴瞎挟粘裂廓埋寥仆忻鞠敞戊失燕护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件查对制度执行不严--药物应用途径案例92000年3月21日，一位死于某医院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后1h死亡。遗檬误掏捏遵渡沧圃坤骸便盔吴摸抿捐盛娶粗台柱刻竭辈公熟鲤倦差础淄护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件查对制度执行不严--药物应用途径案例102000年4月9日，一位死于某医院的患者的死因也被确定，2000年1月23日16点一位76岁的女性患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。揩排韦滓溜汲暴荐仟示蚊刚卷薯只落惩藕扎誉羔暑玫泻炉耿洁停轧柄堪前护理不良事件培训课件护理不良事件培训课件查对制度执行不严--案例11患者刘某因胃溃疡大出血并失血性休克入院治疗。其同室病友一位57岁结肠癌患者黄某。患者刘某血型为B型，黄某血型为O型。住院第二天，两人因病情治疗均需要输血200ml，护士李某带实习护士林某进行输血操作。经核对患者的姓名、床号、血型后，正待给刘某输血时，突然有人叫李某接长途电话，李某即放下工作吩咐林某执行操作。李某接完电话后