福建省建设工程质量安全监督申请表

编号：FJZLAQJD-0591-PT--福建省房屋建筑和市政基础设施工程质量、安全监督申请表建设单位（盖章）：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅制填表须知1．编号说明，FJZLAQJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程质量安全监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如FJZLAQJD-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市闽侯县办理的第75份工程质量安全监督。区县标识的代码为两个拼音首字母，由各设区市确定。2．监理单位项目负责人请填报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理。3．证明材料为复印件的，应与原件核对。4．办理时限：一个工作日。工程名称工程地点合同价格（万元）栋数建筑面积（m2）或市政长度（m）±0.000以上面积±0.000以上层数±0.000以下面积±0.000以下层数工程类型房屋建筑类：□住宅□公共建筑□商住楼□厂房□宿舍□装饰□其它市政工程类：□道路□桥隧□公共交通□给水□排水□燃气□热力□其它园林工程类：□城市园林绿化□其它结构类型□框架□剪力墙□框剪□框筒□筒中筒□钢结构□排架□砖混□底框□板柱剪力墙□短枝墙剪力墙□部分框支剪力墙□异型柱框架□复杂高层结构□混合结构□其它基础类型□独立基础□条形基础□筏基□箱基□桩基(□混凝土灌注桩□混凝土预制桩□其它桩基）□其它基础类型参建各方责任主体资质等级法定代表人联系电话项目负责人联系电话建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位序号要件是否齐备1施工合同、人员备案□是□否2监理合同、人员备案□是□否3施工图审查合格书□是□否4建筑施工企业安全生产许可证□是□否5按规定应安装“重大危险源远程监控系统”的，需提交安装合同□是□否6危险性较大的分部分项工程清单□是□否7质量安全技术措施审核表□是□否8五方主体法人授权书、五方主体项目负责人工程质量终身责任承诺书和工程质量终身责任信息表□是□否建设单位意见上述表内容已审核，资料文件真实有效、齐备，现申请办理工程质量安全监督。法定代表人：单位（盖章）年月日质量安全监督机构意见经办人：审查人：单位（盖章）年月日